Antikoagulaatiohoito

  • jos CHA2DS2VASc ≥2, on AK-hoito on perusteltu 
  • jos CHA2DS2VASc
  •  = 1 arvioidaan AK-hoidon tarve yksilöllisesti. Älä aloita AK hoitoa, jos: 
    • Vuotoriski on suuri (HAS-BLED ≥3) 
    • Potilas ei halua käyttää AK-hoitoa 
    • Vaaratekijä (esim. verenpaine) on hoidettu hyvin eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, kohtalainen munuaisten vajaatoiminta)
    • Potilaalla on vasta-aihe AK-hoidolle
  • jos HAS-BLED > CHA2DS2VASc,  harkitse kumpi riski (tukos/vuoto) on suurempi 
Riskitekijä Pisteet 
sydämen systolinen vajaatoiminta  1 
hypertensio  1 
ikä ≥75v  2 
diabetes  1 
aiempi aivohalvaus  2 
valtimosairaus (aiempi sydäninfarkti, sepelvaltimotauti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus)   1 
ikä 65-74v  1 
naissukupuoli (vain jos myös ikä ≥75v)  1 

 

systolinen verenpaine >160mmHg   1
munuaisten vajaatoiminta, eGFR < 30 ml/min/1,73m2   1
maksan vaikea toimintahäiriö  1
aikaisempi aivohalvaus  1
verenvuototaipumus (syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö, aiempi vuoto)  1
Ikä >65v   1
INR-arvojen vaihtelu (TTR <70%)    1
vuotoriskiä lisäävä lääkitys   1
alkoholin runsas käyttö (miehet >14annosta/vko, naiset >7 annosta/vko)  1

Näiden lisäksi kakeksia ja muu kudosten hauraus altistavat verenvuodoille AK-hoidon aikana. Erityisesti limakalvoille rajoittuva syöpäsairaus altistaa AK-hoidon aiheuttamalle verenvuodolle (GI- ja uroteliaalisyövät) 

  • Dialyysivaiheen munuaisten vajaatoiminta 
    • Aloitettua varfariinihoitoa ei yleensä lopeteta, mutta uutta ei aloiteta 
    • FDA on hyväksynyt apiksabaanin dialyysipotilailla, mutta EMEA ei vielä
  • Vaikea alkoholismi  
  • Aiemmin sairastettu aivoverenvuoto (jonka syy ei ole hoidettavissa) 
  • Tuore/ toistuva vuotanut mahahaava (jonka syy ei ole hoidettavissa) 
  • Syöpäsairaudet
    • Mahasuolikanavan tai virtsateiden kasvain, joka rajoittuu limakalvoille
      • harkitse LMWH redusoidulla annoksella, jos suuri tukosvaara
    • Kallonsisäinen kasvain
    • Hematologiset maligniteetit 
  • Muu vaikealle verenvuodolle altistava tila  
  • Kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio, jota ei poista lääkevalmisteen vaihto  
  • Maksan vaikea vajaatoiminta (Child pugh C) 
  • Vaikea anemia (Hb <80) tai trombosytopenia (<50 x10g/l))  
  • Muistamattomuus ei ole vasta-aihe, jos lääkityksen toteutus annosjakelun/ kotihoidon tms. toimesta järjestettävissä 
  • Korkea ikä yksin ei ole vasta-aihe AK-hoidolle – päinvastoin se lisää tukosvaaraa huomattavasti 
  • Raskauden aikana käytetään LMWH
    • Suoria antikoagulantteja ei suositella imetyksen aikana (LMWH tai Marevan)
  • Jos CHA2DS2-VASc ≥ 3 ja selkeä vasta-aihe AK-hoidolle  ja potilaan ennuste ja toimintakyky on vähintään kohtalainen, harkitse lähete Sydänkeskukseen eteiskorvakkeen sulku -ajatuksella
  • Lähes kaikille potilaille suora antikoagulantti on suositeltavampi 
    • Hyödyt korostuvat iäkkäillä (≥75v) ja vuotoriskin potilailla 
    • Kallonsisäisiä vuotoja n. puolet vähemmän 
    • Traumapotilailla vähemmän kuolemaan johtavia vuotoja 
    • Pallolaajennuspotilailla suositeltavampi kuin varfariini 
    • Ei tarvita jatkuvaa INR-seurantaa: matkakustannukset
    • Ei ruokavaliorajoitteita
    • Vähemmän lääkeaineinteraktioita
    • Varfariinihoito maksaa keskimäärin n. 1000 € kuntayhtymälle vuodessa
  • Varfariini (Marevan) ainoastaan potilailla, joilla
    • mekaaninen tekoläppä (hiilikuituläppä)
    • muu erityinen syy kuten mitraalistenoosi (ääriharvinaisuus)
    • fosfolipidivasta-ainesyndrooma tai muu vaikea hyytymishäiriö 
  • Kysy aina potilaskontaktissa, onko potilas halukas vaihtamaan suoraan antikoagulanttiin

Taulukko jatkuu oikealle ->

 

Apiksabaani  

Eliquis  

Edoksabaani  

Lixiana  

Dabigatraani  

Pradaxa  

Rivaroksabaani  

Xarelto  

Varfariini  

Marevan  
Normaali annos eteisvärinässä 5mg x 2  60 mg x 1   150mg x 2  20mg x 1   1x/pv, INR pohjalta
Alennettu annos eteisvärinässä  2.5 mg x 2  30mg x 1  110 mg x 2   15 mg x 1   EI  
Hinta/pv (kela-korvattuna)  n. 1 €/pv   n. 0.9 €/pv   n. 1 €/pv  n. 0.9 €/pv   0,10€/pv  
Sopii tekoläppäpotilaille ei   ei   ei   ei   kyllä
Puoliintumisaika   12h  10-14h  12-14h  7-11h  yksilöllinen
Vastalääke  Ondyxxea  Ondyxxea  Praxbind   Ondyxxea  Konakion 
Eliminaatio munuaisten kautta 27% 50% 80%  35% EI
Dialysoituu EI EI 50-60% EI EI
eGFR 30-50 ml/min  Normaali annos  Alennettu annos  Alennettu annos  Alennettu annos  Normaali annos 
eGFR 15-30 ml/min   Alennettu annos  Alennettu annos  EI Alennettu annos, käyttö vain Normaali annos  
≥ 80v Yleensä normaali annos. Alennettu annos vain, jos muitakin vuotoriskin tekijöitä* Normaali annos  Alennettu annos  Normaali annos (harkitse alennettu annos, jos muita vuotoriskejä) NOAC turvallisempi 
≤ 60kg Yleensä normaali annos. Alennettu annos vain, jos muitakin vuotoriskin tekijöitä*   Alennettu annos kyllä   kyllä   kyllä  
Sopii dosettiin kyllä kyllä ei (oma dosetti)  kyllä kyllä
Tabletin voi murskata kyllä kyllä ei kyllä kyllä
Otettava ruoan kanssa  ei väliä ei väliä ei väliä kyllä ei väliä
Hyötyosuus 50%  62% 3-7% 66%  >90%


*Eliquis alennettu annos jos vähintään kaksi kolmesta seuraavista: krea ≥133, ikä ≥80v, paino ≤60kg  

KELAkorvaus eteisvärinässä  

Tärkeimmät lääkeaineinteraktiot

Antikoagulanttien interaktiot P-gp ja CYP3A4 järjestelmän ja rytmihäiriölääkkeiden kanssa Liikennevalot: yhteiskäyttö sallittu (vihreä), varovaisuutta noudatettava/annosvähennys (oranssi) tai yhteiskäyttöä vältettävä, jos mahdollista (punainen). Tarkista tarvittaessa aina muutkin lääkeaineinteraktiot  

Taulukko jatkuu oikealle ->

  Apiksabaani 

Eliquis 

 Edoksabaani 

Lixiana 

 Dabigatraani 

Pradaxa 

 Rivaroksabaani 

Xarelto 

 Varfariini 

Marevan 
P-gp substraatti  Kyllä   Kyllä  

 

->alennettu annos 

 Kyllä  Kyllä  EI 
CYP3A4 inhibiittorien 

 

vaikutus pitoisuuteen 

 +25%   EI  EI  +18%  Suurenee 
Amiodaroni  EI*  +40%  +12-60%  EI/vähäinen  +25-40% 
Diltiatseemi  +40%  Saattaa suurentua  EI  EI  EI 
Verapamiili  Saattaa suurentua  +53  +12-80%  EI  EI 
Dronedaroni  EI  +85%  +70-100%  Suurenee  Suurenee 

*Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al. Amiodarone, anticoagulation, and clinical events in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(15): 1541‐ 1550. 

Hoidon ohjauksen sisällöt / Motivoivan keskustelun periaatteet

  1. ALT + ENTER 
  2. Valitse pääotsikko AK-hoidon aloitus
  3. Valitse käytössä oleva lääkeaine 
  4. Indikaatio 
  5. RISKITIETO kirjattava, jos puuttuu 
    • Helpoin kirjoittaa selite-hakukenttään vaikuttava aine 
  6. Hoidon kesto 
    • Tieto tulisi löytyä lääkkeen aloittaneen lääkärin tekstistä (hoitaja: konsultoi lääkäriä, jos epäselvää)
    • Jos hoito on pysyvä, jätä lopetuspäivämäärä tyhjäksi  
  7. Lääkäri voi tehdä lääkemääräyksen myös tätä kautta 
  8. Voi lisätä otsikon ’Annosohjaus’ (jos Marevan-hoito) 
    • Valitse tapa, millä potilas saa tietoonsa uuden Marevan-annosteluohjeen. 
  9. Hoitohuomio-kohtaan voi tarvittaessa merkitä muuta tärkeää tietoa potilaan AK-hoitoon liittyen 
  10. AK-hoidon seuranta 
    • Otsikkoa voi käyttää, jos vaihtaa AK-lääkitystä toiseen tai indikaatio tai hoidon suunniteltu kesto muuttuvat 
  11. AK-hoidon lopetus 
    • Valitse lopetus-väliotsikkoon oikea päivämäärä 
    • Riskitieto on lopetettava erikseen
  • Yleensä riittää käynti hoitajalla vuosittain tai suuren vuotoriskin potilaat 6kk välein  
  • Lääkärikäynnit muiden sairauksien mukaan  
  • 1 kk aloituksesta Pvk (krea, alat jos lähtövaiheessa koholla)  
  • Vuosittain   
    • Pvk, krea, alat  
    • Verenpaineseuranta (Käypä Hoito)
      • kotimittausten tavoite < 135/85 mmHg
      • suuren riskin potilaalla <125/80 mmHg   
    • CHA2DS-VASc pisteet ja HAS-BLED pisteet   
    • Uudet perussairaudet, jotka vaikuttavat vuotoriskiin
      • Syöpäsairaudet
      • Sepelvaltimotoimenpiteet 
    • Uudet lääkkeet ja lääkeaineinteraktiot   
    • Onko ollut vuototapahtumia ja kuinka ne on hoidettu?

Suoraa antikoagulanttien käyttävien potilaiden seuranta. Taulukko jatkuu oikealle ->

SEURANTA NOAC

Laboratoriokokeet

Muu seuranta

1 kk aloituksesta (GFRe ≥60)

 

PVK, Krea, ALAT
  • Verenpaineen kotiseuranta
  • Lääkeaineinteraktiot
  • Tukokset ja vuodot?
  •  Hyödyt vs. haitat?
    • Jos CHA2DS-VASC 1, arvioi käyttöindikaatio vs. HAS-BLED

1-2 vuoden välein ja herkästi akuutin sairastumisen yhteydessä (GFRe ≥60)

GFRe 15-29 ml/min

PVK ja Krea 3-6 kk, ALAT 12 kk välein

GFRe 30-59 ml/min

PVK ja Krea 6-12 kk, ALAT 12 kk välein

Ikä >75 v ja dabigatraani (Pradaxa) käytössä

PVK ja Krea 6-12 kk, ALAT 12 kk välein

  

  • Vaihto on suositeltavaa käytännössä aina, kun potilaalla ei ole mekaanista tekoläppää
  • Jos TTR < 80%, tulee vaihtoa ehdottaa vaihtoa. TTR-laskuri.
  • Muillekin potilaille kannattaa ehdottaa, sillä suora-antikoagulantti on turvallisempi vaihtoehto
    • Hyödyt korostuvat iäkkäillä > 75v
  • Suora antikoagulantti säästää Siun Soten kustannuksia (Marevan hoito ilman komplikaatioita maksaa n 1000€ vuodessa Siun Sotelle)
    • Jos kaikki n 3000 vielä varfariinihoidolla olevat potilaat siirtyisivät suoraan antikoagulanttiin tulisi vuodessa jopa 3 miljoonaa euroa säästöä Siun Sotelle 
  • Jos INR <3 Marevan-hoito lopetetaan ja aloitetaan seuraavana päivänä suora antikoagulantti 
    • Viimeisen Marevan-tabletin ja ensimmäisen suoran ak-tabletin välissä n. 24h 
  • Jos INR >3, Marevan lopetetaan ja kontrolloidaan INR, kunnes se on <3 ja suoran antikoagulantin aloitus seuraavana päivänä 
  • Suora antikoagulantti maksaa potilaalle korvattuna n. 1 € päivässä vs. 0.08 € Marevan

Saatat myös pitää

Runsas tai vaikeasti hallittava vuoto

Runsas tai vaikeasti hallittava vuoto

Kriteerit:​ Vähäisen verenvuodon kriteerit eivät täyty​ Vuodon tyrehdyttäminen edellyttää erikoissairaanhoidon valmiuksia​ Vuoto on kohteeseen, jossa vähäisenkin verimäärän seuraus on vakava​ Esimerkkejä:​ Mikä […]