- Potilaan tukosriski on hyvin monitekijäinen asia, joista osa on erittäin vaikeasti ennustettavia
- Tämä on johtanut monien monimutkaisten ja kliinisessä käytössä ei kovin yksiselitteisten työkalujen syntyyn
- Keskeiset tausta-ajatukset
- Mitä monimutkaisempi prosessi on, sitä suurempaa roolia inhmillinen virhe näyttelee hoitotuloksessa
- Mitä useampi hyytymiseen vaikuttava lääke on yhtä aikaa päällä, sitä vaikeammin hallittava tilanne on
- Jotta kirurgia ylipäänsä on turvallista, potilaan veren on ainakin lyhyen aikaa (12-48 h) hyydyttävä hyvin
- Vaikeasti tutkimustuloksiksi muutettava kliininen kokemus on, että erityisen suuressa riskissä ongelmiin ovat potilaat, jotka ovat muutenkin komplisoituneet. Helposti liian aggressiivinen antikoagulaatio tai tauotus "keinuttaa veneen kumoon". Todennäköisesti hallittu kompromissi olisi parempi.
- Perioperatiivinen valtimopuolen tromboembolia-riski on lopulta hyvin vähäinen suurenkin riskin potilaalla. Preoperatiivisen tauon kestosta seuraavat erot vielä paljon mitättömämpiä.
- Siltahoito näyttää lisäävän vuotoriskiä (1, 2), mutta ei vähennä komplikaatioita vs. jatkuva varfariini
- BRIDGE-tutkimuksen mukaan siltahoito ei n=1884 potilaan aineistossa vähentänyt arteriellia tromboembolismia vs. plasebo
- SLT/KE-riski on absoluuttisesti samaa luokkaa ja antikoagulaatiohoidossa olevalla potilaalla hoituu joka tapauksessa eikä sitä tarvitse erikseen huomioida
- Toisin sanoen näyttää siltä, että aggressiivisen perioperatiivisen antikoagulaation hyötyä ei ole pystytty osoittamaan kohtuullisessa mittakaavassa, haitat kyllä
- Tutkimuksissa on ollut potilaita CHADSVASC 6-tasoon asti, ei sairaampia. Ei myöskään mitraalikeinoläppäpotilaita. Tiedon puutteen vuoksi on turvallisinta hoitaa nämä suuren riskin ryhmät varoen.
- Tutkimustietoa kumulatiivisesta jälkivuotoriskistä on vain ulkusvuodon ja tonsillektomian jälkivuodon osalta, jossa riski tasoittuu n. 2 viikon jälkeen
- LMWH:sta on näyttö tehokkaana tukoksen estäjänä liki millä vain indikaatiolla, vaikutus on varsin ennustettava, mitattava ja lääke on kumottavissa ainakin osin. Lisäksi LMWH on edullinen ja imeytyy varmasti.
- Näistä johdettuna hoitoprotokollan taustalogiikka on
- Yksinkertaisuus on itseisarvo ja johtaa parempaan hoitoon
- Ilman antikoagulaatiota oleva aika kannattaa minimoida
- Täten tärkeimmäksi kliiniseksi ongelmaksi on kavennettavissa se, paljonko LMWH-valmistetta kunakin postoperatiivisena päivänä annetaan nostamatta vuotoriskiä tarpeettomasti?
Taulukko jatkuu oikealle ->
|
Yleiset |
Harvinaiset |
|
|
- Taulukossa on esitetty eri tutkimuksissa todettu absoluuttinen tromboembolisen tapahtuman riski eri ryhmillä
- Tämä riski on ekstrapoloitu yhden viikon riskiestimaatiksi (Riski/vko)
- Esimerkiksi FA-potilailla vastaa BRIDGE-tutkimuksessa todettua perioperatiivisen tapahtuman riskiä varsin tarkasti
Taulukko jatkuu oikealle ->
| AK hoidon indikaatio | Päätetapahtuma | Seuraus: mortaliteetti |
Riski/vuosi, % |
Riski/vko, %* | NNT AK-hoidolle** 1 tapahtuma/v |
Toimintaohje vuototilanteessa |
Tavallisia ratkaisuja tilanteeseen ohjenuoraksi |
Lähde |
| FA, CHA2DS2Vasc 3 | Tromboembolia | 20 % | 4,3 | 0,17 | 35,0 | Tauota AK-hoito | Vältä yli 72 h aikaa ilman ak-hoitoa, jälkihoito LMWH-protokollalla | www.gfr.fi/chads.html |
| FA, CHA2DS2Vasc 5 | Tromboembolia | 20 % | 10,0 | 0,4 | 15,0 | Tauota AK-hoito | Vältä yli 72 h aikaa ilman ak-hoitoa, jälkihoito LMWH-protokollalla | www.gfr.fi/chads.html |
| FA, CHA2DS2Vasc 7 | Tromboembolia | 20 % | 14,0 | 0,58 | 11,0 | Tauota AK-hoito | Vältä yli 48 h aikaa ilman ak-hoitoa, jälkihoito LMWH-protokollalla | www.gfr.fi/chads.html |
| FA, CHA2DS2Vasc 9 | Tromboembolia | 20 % | 16,0 | 0,67 | 9,0 | Tauota AK-hoito | Vältä yli 24 h aikaa ilman ak-hoitoa, jälkihoito LMWH-protokollalla | www.gfr.fi/chads.html |
| Koronaaristentti, alle 1 kk vanha |
Stenttitromboosi | 20 % | 2 %/kk | 0,5 | 25 (Huom, 1 kk!) | Konsultoi toimenpide-kardiologia |
Lievässä vuoto-ongelmassa ei saa tauottaa! Vaikeassa vuoto-ongelmassa neuvottele kardiologin kanssa tilanteesta. Yleensä tuplalääkityksen tauotus tulee ensimmäisen 10 vrk aikana kyseeseen vain pakottavissa tilatenteissa. ASA mentävä aina vähintään.Riski suurimmilaan ensimmäisellä viikolla. | https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362 |
| Koronaaristentti, 1-3 kk vanha |
Stenttitromboosi | 10 % | 3 %/3kk | 0,25 | 50,0 | Konsultoi toimenpide-kardiologia |
Lyhyt tauko yleensä mahdollinen. ASA jatkuu aina. | https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362 |
| Koronaaristentti, yli 3 kk vanha |
Stenttitromboosi | 5 % | 0,5 | 0,02 | 250,0 | Konsultoi toimenpide-kardiologia |
Tauotus yleensä sallittu (poislukien hyvin pitkät ja kompleksit stenttaukset). Neuvottele kardiologin kanssa. Huom! ASA kuitenkin jatkuu aika. |
https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362 |
| Moderni aorttakeino-läppä (< 25 v vanha) | Tromboembolia | 20 % | 1,0 | 0,2 | 140,0 | Tauota AK-hoito | Huom! Aorttakeinoläpän oltava ainoa riskitekijä. Vähäisissä vuoto-ongelmissa yleensä Marevan voi jatkua tavoitteena INR n. 2. Vaikeissa vuoto-ongelmissa kumotaan ja hoidetaan akuutti vaihe titraten LMWH 24-48 h vuodosta hitaasti hoitoannokseen 3-7 vrk kuluessa tapauskohtaisesti. | |
| Biologinen läppä tai TAVI-läppä | Tromboembolia | 20 % | 1,0 | 0,2 | 250,0 | Tauota AK-hoito | Marevanin voi tauottaa. Neuvottele kardiologin kanssa. Usein ASA tai LMWH pienellä annoksella riittää. | Marevanin voi tauottaa. Neuvottele kardiologin kanssa. Usein ASA tai LMWH pienellä annoksella riittää. |
| Mitraalikeinoläppä | Tromboembolia | 20 % | 10,0 | 0,4 | 7,7 | Konsultoi asiaan perehtynyttä kardiologia |
Vältä yli 24 h aikaa ilman ak-hoitoa, ainakin LMWH, esim. Klexane 0,25-0,5 mg/kg x2 syytä herkästi olla koko ajan käytössä | Vältä yli 24 h aikaa ilman ak-hoitoa, ainakin LMWH, esim. Klexane 0,25-0,5 mg/kg x2 syytä herkästi olla koko ajan käytössä |
|
*Laskennallinen tapahtumariski viikon kuluessa ak-hoitotauon aikana. Tauotuksesta johtuvan hyytymiskaskadin sekoittumisen on arvioitu kymmenkertaistavan laskennallinen riski. **Yleisesti NNT alle 10 tarkoittaa painavaa hoitoindikaatiota. Toisaalta harvinaisen, mutta vakavan tapahtuman yhteydessä korkea NNT ei tarkoita kevyttä hoitoindikaatiota. Vrt. alle 1 kk vanha koronaaristentti |
Ks. syöpäpotilaan SLT/KE:n hoito ja tukosprofylaksia
Taulukko jatkuu oikealle ->
| Syöpäsairaus | Pääte-tapahtuma | Seuraus: mortaliteetti |
Riski/ vuosi, % |
Riski/ vko, %* |
NNT AK-hoidolle** 1 tapahtu-ma/v | Toimintaohje vuototilanteessa |
Tavallisia ratkaisuja tilanteeseen ohjenuoraksi |
Huomioitavaa | |
| Kolorektaalisyöpä, paikallinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 2,0 | 0,4 | 140,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Tromboosi-profylaksia | Perioperatiivinen tapahtumariski |
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Haimasyöpä, paikallinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 6,0 | 1,2 | 50,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Tromboosi-profylaksia | Perioperatiivinen tapahtumariski |
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Keuhkosyöpä, paikallinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 4,0 | 0,8 | 95,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Tromboosi-profylaksia | Perioperatiivinen tapahtumariski |
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Rintasyöpä, paikallinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 1,0 | 0,2 | 333,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Tromboosi-profylaksia | Perioperatiivinen tapahtumariski |
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Kolorektaalisyöpä, metastaattinen |
Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 13,0 | 2,7 | 25,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Hoida kuten hoitaisit vähäisen riskin FA-potilasta |
Riski onkologi-sessa hoidossa olevilla potilailla | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Haimasyöpä, metastaattinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 25,0 | 5,5 | 10,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Hoida kuten hoitaisit keskisuuren riskin FA-potilasta |
Riski onkologi-sessa hoidossa olevilla potilailla | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Keuhkosyöpä, metastaattinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 10,0 | 2,0 | 33,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Hoida kuten hoitaisit vähäisen riskin FA-potilasta |
Riski onkologi-sessa hoidossa olevilla potilailla | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
| Rintasyöpä, metastaattinen | Laskimotrombo-embolia | 0-1,6% | 8,0 | 1,6 | 40,0 | Tauota AK-hoito/profylaksia jos menossa | Hoida kuten hoitaisit vähäisen riskin FA-potilasta |
Riski onkologi-sessa hoidossa olevilla potilailla | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2764392/ |
