Kuva: Tutkimusstrategia keuhkoemboliaepäilyssä. Suuren ennakkotodennäköisyyden potilaan riskin arvio ja keuhkoembolia-CT: kiireellisyys. Lähde: Terveysportti
|
Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyyden arviointi (Geneven malli, ESC hoitosuositus 2019): ks laskuri |
|
|
Muuttuja |
Pisteet |
|
Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia |
1 |
|
Syketaajuus 75-94 |
1 |
|
Syketaajuus ≥ 95 |
2 |
|
Leikkaushoito tai murtuma < 4vko |
1 |
|
Veriyskä |
1 |
|
Aktiivinen syöpä |
1 |
|
Toispuoleinen alaraajakipu |
1 |
|
Paineluarkuus tai toispuoleinen turvotus |
1 |
|
Ikä ≥ 65v |
1 |
|
Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys |
Summa |
|
0-1 |
|
2-4 |
|
≥ 5 |
LMWH aloittaminen jo ennen CT-tutkimusta ennakkotodennäköisyyden perusteella
- Suuri: aloitetaan LMWH ennen kuvantamistutkimuksia
- Kohtalainen: aloitetaan LMWH, jos kuvantamista ei voida tehdä <4h
- Pieni: aloitetaan LMWH, jos kuvantamistutkimus ei voida tehdä <24h
- Äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus
- Yskänärsytys
- Veriyskä
- Rintakipu
- Pyörtyminen
- CRP epäselvä nousu ja lämpöily ad kuumeilu
- Suorituskyvyn heikkeneminen
- Takypnea ja takykardia
- Hypotonia
- korreloi vaikeusasteeseen
- sokki: levottomuus, sekavuus: syst RR < 90 mmhg, periferian viileys, anuria
- Kaulalaskimoiden pullotus vaikeassa KE:ssa
- Saturaatio: hypoksemia
- normaali saturaatio ei poissulje KE
- Astrup: hypokapnia ja hypoksemia
- normaali pCO₂ ja pO₂ eivät kuitenkaan poissulje KE
- EKG: sinustakykardia, septaaliset T-inversiot, osittainen RBBB, S1Q3
- usein normaali
- EKG-muutokset korreloivat vaikeusasteeseen
- Kohonnut TNT ja proBNP pitoisuus
- korreloivat vaikeusasteeseen / kestoon
- Thx-rt
- Verekkyyden vähentyminen vaikeassa emboliassa
- Kiilavarjo mahdolliset keuhkoinfarktin seurauksena
- CRP voi olla kohonnut
- FIDD (D-dimeeri)
- Jos ennakkotodennäköisyys on pieni, raja-arvo on 1.0 mg/l
- Jos ennakkotodennäköisyys on kohtalainen
- < 50-vuotiailla: raja-arvo on 0.5 mg/l
- ≥ 50-vuotiailla (ikä/100) mg/l: esim. 0.6 mg/l 60-vuotiaalla
- Suuren todennäköisyyden potilailla suoraan CT-kuvaus
- Echo
- Sokkipotilaalle välittömästi / hätätyönä kardiologipäivystäjän toimesta
- Raskaana oleva potilas: normaali echo, astrup, TNT, proBNP (ja normaali/lievästi kohonnut FIDD) poissulkee henkeä uhkaavan KE:n
- Keuhkoembolia CT
- Ensisijainen akuutissa taudinkuvassa
- Näkyy erityisesti proksimaaliset keuhkovaltimohaarat
- Yksittäinen subsegmentaalinen embolus on epävarma löydös
- Keskustele tarv. radiologin kanssa löydöksen merkittävyys
- RV/LV suhde kertoo sydämen oikean puolen kuormituksesta (RV≥LV selvä kuormitus)
- CTEPH tauti (krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertonia) ei näy välttämättä CT:ssä
- Raskaana olevallekin, jos diagnoosi epäselvä
- Maligniteettiepäily/syöpäpotilas: pyydä myös vatsan alueen CT samalla
- ks. CT tutkimuksen kiireellisyys
- Ventilaatio-perfuusiotutkimus
- Krooninen keuhkoembolisaatio ja CTEPH-tauti
- Pitkä anamneesi
- Epäselvä CT
- Alaraajalaskimoiden uä
- Vain, jos oireinen laskimotukosepäily
- Ei rutiinisti KE potilaalle
Keuhkoemboliatutkimuksen kiireellisyys (ks. riskin arvio)
- Klo 15-20 jälkeen soita radiologille (050 3877838) ja pyydä CT tehtäväksi
- Klo 20 jälkeen tulee KE CT tehdä päivystyksenä, jos epäillään:
- Suuren riskin KE: CT tehtävä välittömästi 24/7
- Keskisuuren riskin KE: kliinisen tilanteen mukaan
- LMWH aloitetaan. jos tutkimukseen pääsy >4h
- Pienen riskin KE: CT:n voi tehdä seuraavana päivänä
- Potilas voi odottaa POS:lla seuraavaan aamuun
- Tee lähete valmiiksi
- Soita heti MET ryhmä tai ELVYTYS tilanteen mukaan (Ks alla)
- Soita kardiologi:
- Virka-aikaan soita Sydänkeskuksen angiosali 1: puh. 050-3492274
- Virka-ajan ulkopuolella soita STEMI-päivystäjä (ks. Sisätautilääkärien sijoituslista Sydänkeskuksen sivun oikea reuna)
- Sokki / elvytystilanne ja työdiagnoosi KE (esim. ECHOn / astrupin perusteella)
- Heti enoksapariinia (Klexane/Inhixa) 0.5mg/kg i.v.
- Heti liuotushoito Metalysella
- Vasta-aihe liuotushoidolle: harkitse katetrivälitteinen (EKOS) paikallinen liuotushoito
- Elottomuus: harkitse ECMO-protokollan käynnistäminen
