- Ennen hoidon aloittamista tarkistetaan PVK, Krea ja alat (INR, jos varfariini suunnitteilla)
- SLT potilaille aloitetaan yleensä suora antikoagulantti (annokset taulukossa)
- Vain poikkeustapauksissa kuten hyytymishäiriötilanteissa Marevan
- Potilaalle on annettava hoidon ohjaus ja kirjallinen ohje (alla)
- Päivystyksessä aloitettu AK-hoito
- Potilasohje Eliquis (linkki PDF)
- Potilasohje Xarelto (linkki PDF)
- Potilasohje Lixiana (linkki PDF)
- Potilasohje Pradaxa (linkki PDF)
- Potilaskortti suorasta antikoagulantista
- Potilas saa korvattavuuden reseptimerkinnällä 6kk ajaksi
- Pradaxa ja Lixiana vaativat myös protokollan mukaan 5 vrk LMWH hoitoa
- Eliquis ja Xarelto voidaan aloittaa ilman edeltävää LMWH hoitoa
- ks. syöpäpotilaat
- ks. raskaana olevat potilaat: vain LMWH
- Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (<15ml/min) alkuun tintsapariini
- Jatkoon Marevan 3-6kk
- Konsultoi nefrologia pysyvän AK-hoidon tarpeesta / turvallisuudesta
- Keskuslaskimokatetrin provosoima tukos
- LMWH hoitoannoksin, kunnes katetri poistettu
- Jatkoon 3kk AK-hoito katetrin poiston jälkeen (suora antikoagulantti tai Marevan)
- Jos potilaalla on vasta-aihe AK-hoidelle ja suuri keuhkoembolian vaara, voidaan harkita alaonttolaskimosuodatinta
- Konsoltoi ensin sairaalan verisuonikirurgia
- Tmp tehdään KYS:n toimenpideradiologin toimesta
LMWH annokset laskimotukoksessa
|
Enoksapariini (Klexane/Inhixa) |
1 mg/kg x2 s.c. |
|
Daltepariini (Fragmin) |
100 ky/kg x 2 s.c. |
|
Tintsapariini (Innohep) |
175 KY/kg x1 s.c.: < 60 kg 10 000KY 60-80kg 14 000KY > 80kg 18 000 KY
|
|
Huom. hoidon seuranta Anti-FXa-mittauksin (jos hoito pitkittyy > 5vrk tai suuri vuotoriski): Tavoite: Anti-FXa 0.3 – 0.5 ennen seuraavaa pistosta |
|
Peroraalinen antikoagulaatiohoito laskimotukoksessa. Potilas saa suorista antikoagulanteista korvattavuuden reseptimerkinnällä 6kk ajaksi
Taulukko jatkuu oikealle ->
|
|
ALOITUSANNOS JA KESTO |
LMWH tarve |
JATKOANNOS AD 6KK |
Profylaksia annos > 6 kk |
MUUTA HUOMIOITAVAA |
|
ELIQUIS |
10mg 1x2 7 vrk |
EI |
5mg 1x2 7 vrk jälkeen |
2.5mg 1x2 |
Ei eteisvärinässä sovellettavia annospienennyksiä |
|
XARELTO |
15mg 1x2 |
EI |
20mg 1x1 3 vko jälkeen |
10mg 1x1 (harkitse 20mg 1x1 komplisoituneissa tapauksissa) |
Ei eteisvärinässä sovellettavia annospienennyksiä |
|
LIXIANA |
60mg 1x1 5 vrk LMWH hoidon jälkeen |
Alkuun LMWH 5 vrk |
60mg 1x1 |
60mg 1x1 |
30mg 1x1, jos eGFR<50 ml/min tai <60kg |
|
PRADAXA |
150mg 1x2 hoidon jälkeen |
Alkuun LMWH 5 vrk |
150mg 1x2 |
150mg 1x2 |
110mg 1x2, jos eGFR 30-50 ml/min tai > 80v |
|
MAREVAN |
5mg tai 3mg kahtena päivänä, sitten INR mukaan |
Alkuun LMWH, kunnes INR ≥2 vähintään 2vrk ajan |
INR 2.0-3.0 |
INR 2.0-3.0 |
Ei ensisijaisesti iäkkäille > 80v tai jos vuotoriski on muuten suurentunut |
- Potilailla, joilla on ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto on vähintään 3 kuukautta
- Potilailla, joilla on ensimmäinen idiopaattinen tukos, hoitoaika on vähintään 6 kuukautta
- Jos vuotoriski on suuri, tulee harkita 3kk hoitoa
- Jos vuotoriski on pieni, tulee harkita pysyvää hoitoa
- Jos tukos on ollut henkeä uhkaava, tulee harkita pysyvää hoitoa
- SLT:n ja KE:n sairastaneista 30 % sairastuu uuteen tukokseen 5 vuoden kuluessa
- Valtaosa uusiutumisista ilmaantuu ensikuukausina AK-hoidon lopettamisen jälkeen
- Kaikille potilaille, joilla AK-hoitoa ei jatketa ≥ 6kk, suositellaan estohoitoon ASA 100mgx1
- Jos potilaalla todettu idiopaattinen SLT/KE, joka ei kuitenkaan indisoi pysyvää AK-lääkitystä, on riskitilanteissa suositeltava 1kk tukosprofylaksi (esim. suuri leikkaus)
- Tee B-lausunto suorasta antikoagulantista ≥ 6kk hoitoon (Kela 379)
| Altistava tekijä | Kesto |
| Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus) | 3 kk |
| Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Ei vuotoriskiä |
Vähintään 6 kk |
| Vuotoriski | 3kk |
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on esimerkiksi jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä:
|
Pysyvä* |
| Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää | Pysyvä* |
| Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) | Pysyvä* |
| Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää | Pysyvä* |
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti. Muokattu lähteestä: Käypä Hoito, Duodecim
- Tyypillinen SVA SLT:n jälkeen (huomioi ammatin fyysisyys)
- Distaalinen tukos 1-2 vko
- Proksimaalinen tukos 3-4 vk
- Jos raajassa on selvä turvotus, alkuvaiheessa käytetään joustavaa kierresidosta turvotuksen vähentämiseksi ja laskimopaluun parantamiseksi.
- Ak-hoidon aloittamisen jälkeen potilas saa liikkua
- Potilasta ei tarvitse ottaa sairaalahoitoon, jos:
- yleistila on hyvä
- AK-hoito on aloitettu
- Komplikaatioita (massiivi turvotus, raajan vitaliteetti uhattuna, epäily KE:stä) ei ole
- Sopiva kipulääke on Parasetamoli/Panacod
- Raskaana olevien SLT hoito aloitetaan sairaalassa. Ks. Raskaus
- Hoitosukka vähentää turvotusta tai kipua
- yleensä puristusluokka 2 ja polvimitta
- Sukka puetaan aamuisin sängyssä alaraajan ollessa kohoasennossa
- Kajoavan hoidon kriteereinä nivussiteen yläpuolelle ulottuva (iliofemoraalinen) ja vaikeaoireinen (kipu ja turvotus) tukos
- Kajoavan hoidon vaihtoehtoja ovat
- paikallinen liuotushoito
- mekaaninen/farmakomekaaninen trombektomia
- kirurginen trombektomia
- Paikallista trombolyysihoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssa, kun
- tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vahvasti turvoksissa ja
- oireet ovat kestäneet enintään 2 viikko
- Kajoava hoito saattaa estää postromboottisen syndrooman (PTS) syntymistä nivustason yläpuolisessa vaikeassa tukoksessa
- Trombolyysihoitoa harkitaan myös vastaavanlaisissa yläraajatukoksissa
- Päätös trombolyysihoidosta voidaan lykätä seuraavaan päivään, ellei raajan vitaliteetti ole uhattuna
- LMWH käytetään AK-hoitona kunnes hoitopäätös on tehty
- Konsultoi kajoavasta hoidosta verisuonikirurgia, joka suunnittelee hoidon toimenpideradiologin kanssa
- Jos tukos uusiutuu AK-hoidon aikana, pohdi onko kyseessä todellinen uusiutuminen vai vanhan jäänne?
- Voiko taustalla olla:
- huono hoitomyöntyvyys (tarkista e-reseptit: onko haettu lääkkeet?)
- maligniteetti
- fosfolipidivasta-ainesyndrooma
- Jos tukos uusiutuu adekvaatin p.o. AK-hoidon aikana, harkitse siirtymistä 1kk ajaksi LMWH:iin hoitoannoksella anti-FXa mittausten ohjaamana
- Jos tukos tulee LMWH-hoidon aikana, mittaa anti-FXa ja pyri hoitoalueen yläreunaan tai sen yli (0.5U/ml)
- Suora antikoagulantti on tutkimuksissa ollut tehokkaampi estämään uusintatukoksia kuin LMWH
- Ensimmäisen proksimaalisen SLT:n sairastaneille 13%:lle ja kaikista SLT-potilaista
- 30%:lle kehittyy 2v kuluessa lievä
- 10%:lle keskivaikea
- 3%:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS), eli laskimotukoksen aiheuttama syvien laskimoläppien vaurio.
- Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota
- Keskivaikea PTS turvotusta tai kipua
- Vaikea PTS runsaasti oireita ja säärihaavoja
- PTS:lle altistaa SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut ak-hoito
- Kajoava hoito saattaa estää PTS:n syntymistä nivustason yläpuolisessa vaikeassa tukoksessa
- Rutiininomaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä PTS:n estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua
Diagnoosi
- Usein suonikohjuihin liittyvä pinnallisten laskimoiden tromboosi ja yleensä myös seinämän inflammatorinen tulehdus
- Tromboflebiitille altistavia tekijöitä ovat laskimon intiman vaurio, hidastunut laskimovirtaus ja lisääntynyt hyytymisalttius.
- Voi esiintyä ilman altistavaa tekijää
- Harvoissa tapauksissa liittyy vaskuliitteihin
- Affisioituneella suonialueella
- Kipua, punoitusta ja turvotusta
- Laskimo on kova ja aristava.
- Laajoissa flebiiteissä todetaan kuume ja CRP:n lievä nousu
- ≥ 5cm mittaisista pinnallisista laskimotukoksista 20% etenee syväksi laskimotukokseksi ja 4% KE:ksi
- Uä on aiheellinen diagnoosin varmistamiseksi ja SLT:n poissulkemiseksi
- FIDD:n mittaamisesta ei ole hyötyä pinnallisen ja syvän laskimotukoksen erotusdiagnostiikassa.
- Syvien laskimoiden affisioituminen on todennäköisempää, jos tromboflebiitti on polven yläpuolisella alueella, erityisesti reiden yläosan alueella, tai pohkeen yläosassa
- Lihaslaskimotukos ei ole pinnallinen tukos vaan hoidetaan kuin distaalinen syvä laskimotukos
Hoito
- Hoito ainakin suuren riskin potilaille, jos
- tromboflebiitti on pituudeltaan >5cm tai
- <3cm etäisyydellä nivustaipeen safenofemoraalijunktiota
- Hoidon kesto on 6 vkoa
- Ensijaisena hoitona on Rivaroksabaani (Xarelto) 10mg 1x1
- Toissijaisesti enoksapariini (Klexane/Inhixa) 60mg 1x1 sc. tai fondaparinuuksi (Arixtra)2,5mg 1x1 sc.
- Raskaana olevalla potilaalla:
- Hoitona 2 viikon hoitoannoksinen LMWH
- Loppuraskauden ajaksi normaali profylaktinen LMWH annos
- Herkästi alaraajan kaikututkimus, jos epäily trombin etenemisestä
- Rinnalla paikallisesti Trombosol/NSAID-voiteet
- Jos AK-hoidon kriteerit eivät täyty
- Paikallishoito ja NSAID po/paikallisesti
- Liikkuminen on sallittua ja suotavaa
