Tukosprofylaksia – Siun Soten hoitopolut

Jokaisen sairaalaan joutuvan potilaan lääkkeellisen tromboosiprofylaksin tarve tulee arvioida
- Tromboosiriski on yksilöllinen ja monitekijäinen
- Apuna voi käyttää myös pisteytyksiä: HUS:n riskipisteytys
Tärkeimmät suuren riskin ryhmät
- Akuutti vakava sairaus, erityisesti tehohoitoisuus (Riskilisä x 10)
- Maligni perussairaus, etenkin levinnyt syöpä (Riskilisä x 10-20, ks. syöpäpotilaat)
- Laaja leikkaus, etenkin rinta- ja vatsaontelon avokirurgia
- Runsas verenvuoto (reaktiivinen myöhempi hyperkoagulaatio)
Erityisryhmä ovat potilaat, joilla on tiedossa hyytymishäiriö
- Vahva trombofilia --> Yleensä potilaalla on jo ak-hoito
- Vuotosairaus --> Hoito hematologin ohjauksessa
Tärkein ehkäisy on aktiivinen mobilisaatio ja vuodelevon välttäminen!
Tukosprofylaksian tulee jatkua vähintään sairaalahoidon ajan
- Lääkkeellinen profylaksia - jos indisoitu - kesto min 7 vrk
- Suuren riskin potilailla 10-30 vrk

Sovellusohje kirurgisilla potilailla
- Minimikestoja sovelletaan ASA luokan 1-2-potilailla, jotka toipuvat komplikaatioitta
- Hoida yhtä ryhmää suuremman riskin mukaan, jos potilaalla
  - Runsas ≥ 1 l verenvuoto tai komplisoitunut toipuminen
  - Vahva tukosriskitekijä
- Jos useita merkittäviä vuodoille altistavia tekijöitä
  - Harkitse profylaksian tarve kriittisesti
  - Antiemboliasukat
Konservatiivisen hoidon potilaiden indikaatiot ovat:
- Tehohoito
- Pitkittyneeseen (arviodaan olevan ≥ 4 vrk) vuodelepoon johtava infektio, neurologinen tai keuhko- tai sydänsairaus
Syöpäpotilas

Taulukko jatkuu oikealle ->

Riskitaso	Absoluutti-nen riski	Esimerkkileikkaus	Esimerkkisairauksia	Profylaksian kesto	NNT (mikä tahansa VTE)
Hyvin matala	< 0,5 %	Kaikki päiväkirurgia Valtaosa plastiikkakirurgiaa Endokriininen kirurgia Transuretraalinen urologia	Mobiilit sairaalapotilaat Pinnalliset maligniteetit Kipsattavat alaraaja-murtumat	Ei profylaksiaa Sairaalassaolo-aika jos riskitekijöitä	>400
Matala	1,50 %	Laparoskooppinen suoli-kirurgia (myös koolonca) Rintasyöpäkirurgia Torakoskopia Laparoskooppinen urologia Osastohoitoinen tyräkirurgia	Immobilisoituneet sairaalahoitoiset potilaat Paikallinen syöpä	Sairaalassaolo-aika 7-10 vrk jos riskitekijöitä Lap koolon-ca 10 vrk	133
Keskisuuri	3 %	Avoin vatsaelinkirurgia Obe-kirurgia Torakotomia Tekonivelortopedia Suurten luiden traumaortopedia	Akuutisti sairaalahoitoiset syöpäpotilaat Akuutti vakava yleissairaus	Trauma, polvitekonivel ja obe 10 vrk Syövät ja lonkkatekonivel 30 vrk	67
Suuri	6 %	Haima- ja ventrikkeli- ca:n kirurgia Monivammapotilaiden kirurgia	Tehohoitoiset potilaat Levinnyt syöpä	30 vrk	33

LMWH ja suorat antikoagulantit lienevät teholtaan vastaavia
- Suorien antikoagulanttien vuotoriski mahdollisesti aavistuksen suurempi (yksi tutkimus, tulokset ristiriitaisia)
Sairaalapotilaan tukosprofylaksia hoidetaan LMWH:lla
- Imeytyminen varmaa ja annoksen säätö vaivatonta
- Poikkeuksena tekonivelleikatut, joilla suora antikoagulantti heti mahdollinen
- Korotettua annosta voi harkita esimerkiksi jos keskisuuren/suuren tukosriskin leikkauspotilas komplisoituu
Lääkevalinnassa Siun Sotessa tulisi kilpailutetun peruslääkevalikoiman puitteissa suosia halvinta tintsapariinia
- Etuna myös ennustettavampi vaikutus vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa
Kotiutumisen jälkeisessä profylaksiassa suora antikoagulantti vaihtoehtona seuraavissa tilanteissa
- Tekonivelkirurgia (vahva näyttö)
- Potilaasta johtuvista syistä LMWH-profylaksian toteuttaminen käytännössä vaikeaa

LMWH annostelu

LMWH 

Paino < 50 kg 

Paino 50–100 kg 

Paino > 100 kg  tai keskisuuren tukosriskin leikkaus

Korotettu annos hyvin suuren riskin potilaille

Tintsapariini 

50 IU/kg x 1

2500 yks x 1 

3500 yks x 1

4500 ky x 1

3500 yks x 2 (tai 8000 ky x 1) 

Enoksapariini 

0,5 mg/kg x 1

20 mg x 1

  40 mg x 1

60 mg x 1

40 mg x 2/ 80 mg x 1

Suorien antikoagulanttien annostus

Profylaktinen LMWH -annostelu

LMWH	Paino < 50 kg	Paino 50–90 kg	Paino > 90 kg	Korotettu annos hyvin suuren riskin potilaille
Enoksapariini	20 mg x 1	40 mg x 1	60 mg x 1	40 mg x 2/ 80 mg x 1
Daltepariini	2500 yks x 1	5000 yks x 1	7500 yks x 1	5000 yks x 2 / 10 000 IU x1
Tintsapariini	3500 yks x 1	4500 yks x 1	7000 yks x 1	9000 yks x 1

ASA 100mg x 1
- Teho 0-30 % LMWH:n vastaavasta eri tutkimuksissa. Ei suositella primaaripreventiohoidoksi
- Voi harkita sairastetun VTE/KE:n jälkeen jatkohoidoksi AK-hoidon päätyttyä, jos tarve AK-hoidolle on muuten loppunut
Pneumaattinen intermittoiva kompressio
- Käytännössä tehohoitoisten potilaiden profylaksiamenetelmä
- Todennäköisesti yhtä tehokas kuin LMWH pienemmällä vuotoriskillä
Antiembolia-sukat
- Teho n. 50-70 % LMWH:sta
- Ongelmana etenkin iäkkäämmillä ja alaraajaleikatuilla haavataipumus
- Sovituin indikaatioin

PÄIVÄKIRURGIA ERIKOISALAKOHTAISET	AE-SUKAT
ANE: Selkäydinstimulaattori-potilaat	Kyllä
GE: Laparoskooppinen gastron toimenpide	Kyllä
GYN: Laroskooppinen kohdun poisto	Kyllä
GYN: Laparoskooppinen tmp (munasarja/ST)	Kyllä
GYN: Alatie leikkaus (kohdunpoisto , KA tai KP )	Kyllä
GYN: TOT ja TVT	Ei
GYN: Hysteroskopia ja kaavinta	Ei
HAM: Hammas/leuka tmp	Pitkissä toimenpiteissä
NKIR: Kaularankapotilaat	Kyllä
PLA: Rintojen piennennysleikkaus	Kyllä
PLA: Abdominoplastia	Kyllä
LEIKO ERIKOISALAKOHTAISET	AE-SUKAT
ANG: Torakotomiat, Y-proteesileikkaukset	Kyllä
GE: Kaikki muut, paitsi ei avoleikattavat nivustyrät	Kyllä
GYN: Kaikki gynekologiset laparoskopiat ja laparotomiat, alateitse tehtävät laskeumankorjaukset ja kohdunpoistot	Kyllä
KOR: Yli 3 h kestoiseksi arvioidut korvaleikkaukset	Kyllä
ORT: Selkädeesit, kaularankaleikkaukset	Kyllä
PLA: Kaikki kielekeleikkaukset	Kyllä
URO: Prostatektomiat, nefrektomiat/ munuaisresektiot	Kyllä

Kirurgia aktivoi hyytymiskaskadin ja nostaa riskiä laskimotromboemboliaan (SLT/KE tai VTE)
SLT/KE-riski oli ennen 80-lukua 20-40 % ja on laskenut voimakkaasti nykyiseen 0-2-6 % tasoon
- Mini-invasiivinen kirurgia, pieni verenhukka, ERAS-protokollat
Esiintyvyys periaatteelliseseti
- Jos keskiraskaan leikkauksen läpikäyneelle potilaalle tehdään seulontana uä, 10-20 %:lla on vähäisiä hyytymiä pohkeen laskimoissa 1-2 vk leikkauksesta
  - Oireisen SLT/KE:n osuus tästä 1/10 eli 1-2 %
  - Keuhkoembolian osuus 1/30 eli 0,3-0,6 %
  - Fataalin keuhkoembolian osuus 1/100 eli 0,1 %
Lääkkeellisen profylaksian keston tulisi aina olla minimissään viikon kestoinen, jos se ylipäänsä on perusteltu
- Pidennetty 30 vrk profylaksia vähentää VTE-riskiä karkeasti 20 %
- Vain hyvin suuren riskin potilailla (eräät syöpäkirurgiat) tämä ero on kliinisesti merkityksellinen
Tuoretta (alle 10 v) tutkimustietoa ei juuri ole
- Suora näyttö oireisen SLT/KE:n estosta on vähäistä ja suositukset perustuvat estimaatteihin
- Ongelmana tapahtumien harvinaisuus ja tästä seuraava tarve valtaville > 10 000 potilaan randomoiduille tutkimuksille
Ylivoimaisesti laadukkain suositus on American college of Chest Physician (2012) ja tämän hoitoketjun suositus perustuu suurelta osin näihin
- Ei-ortopediset leikkaukset
- Ortopediset leikkaukset

Suuren riskin potilaan kumulatiivinen tukosriski. Kaikkien potilaiden tukosriski noudattanee ajallisesti samaa kaavaa. Lähde: Chest 2012