Varfariini (Marevan)

  • Varfariini (Marevan) on ainoa antikoagulantti, jos potilaalla on mekaaninen eli hiilikuitutekoläppä 
    • ks. INR-hoitotavoite eri indikaatioissa 
    • Imetyksen aikana muissakin indikaatiossa (ei erity äidin maitoon)
  • Muissa indikaatioissa suora-antikoagulantti on ensisijainen 
    • Eteisvärinä, laskimotukos tai keuhkoveritulppa 
    • Biologinen tekoläppä mukaan lukien TAVI-läppä >3kk toimenpiteestä ja eteisvärinä 
    • Marevan vain, jos potilas kieltäytyy suorasta antikoagulantista tai on muu erityinen syy kuten antifosfolipidisyndrooma
  • Älä aloita varfariinihoitoa ennen elektiviistä kardioversiota kuin poikkeuksellisista syistä 
    • Kardioversioon pääsy pitkittyy jopa kuukausilla vs. suora antikoagulantti 
  • Varfariinin erityispiireitä: 
    • Muuttaa K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden syntymistä maksassa  
    • Yksilöllinen annostelu ja kapea hoitoalue 
    • Runsaasti ruoka- ja lääkeinteraktioita: ruokavalio-ohje potilaalle
    • Vaikutus kumottavissa K-vitamiinilla n. 24h kuluessa  
  • TTR (time-in-therapeutic range) tulee olla eteisvärinäpotilaan varfariinihoidossa > 80%

  • Jos CHA2DS2-VASc ≥ 3 ja selkeä vasta-aihe AK-hoidolle ja potilaan ennuste ja toimintakyky on vähintään kohtalainen, harkitse lähete Sydänkeskukseen eteiskorvakkeen sulku -ajatuksella  
  • Dialyysivaiheen munuaisten vajaatoiminta 
    • Eteisvärinä: aloitettua varfariinihoitoa ei yleensä lopeteta, mutta uutta ei aloiteta 
    • Mekaaninen tekoläppä: varfariinihoitoa on jatkettava 
  • Vaikea alkoholismi  
  • Aiemmin sairastettu aivoverenvuoto (jonka syy ei ole hoidettavissa) 
  • Tuore/ toistuva vuotanut mahahaava (jonka syy ei ole hoidettavissa) 
  • Mahasuolikanavan tai virtsateiden kasvain, joka rajoittuu limakalvoille (harkitse LMWH redusoidulla annoksella, jos suuri tukosvaara) : ks. AK-hoito syöpäpotilaalla
  • Muu vaikealle verenvuodolle altistava tila  
  • Kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio 
  • Maksan vaikea vajaatoiminta (Child pugh C) 
  • Vaikea anemia (Hb <80) tai trombosytopenia (<50 x10g/l))  
  • Muistamattomuus ei ole vasta-aihe, jos lääkityksen toteutus annosjakelun/ kotihoidon tms. toimesta järjestettävissä 
  • Korkea ikä: varfariinihoitoa ei suositella eteisvärinäindikaatiolla – aloita mieluummin suora-antikoagulantti  
  • Raskaus: varfariini on kontraindisoitu ennen raskausviikkoa 12 ja viikon 32 jälkeen 
    • Alkuraskauteen liittyen lisääntynyt epämuodostumariski 
    • Marevan lopetettava heti, kun raskaus todetaan (ennen 6. raskausviikkoa) 
    • Tarvittaessa antikoagulaatiohoito toteutetaan raskauden aikana yleensä LMWH:lla 
    • Jos varfariinia on käytetty alkuraskauden aikana, suositellaan seulontatutkimuksia ja ultraäänitutkimusta viikoilla 18-21. 
    • Mekaanisilla keinoläppäpotilaiden kohdalla voidaan varfariinia joutua käyttämään raskauden (2. ja 3. kolmanneksen) aikana. Mikäli varfariinia joudutaan käyttämään raskauden aikana, on raskauden edettyä 36. raskausviikkoon hyvä siirtyä LMWH hoitoon synnytykseen liittyvän lapsen verenvuotovaaran vuoksi
    • Marevania voidaan käyttää imetyksen aikana: ei erity äidinmaitoon 

Lähde: Antikoagulaatiohoidon opas, THL 2011. Verihiutaleisiin vaikuttava lääkkeet (listasta puuttuu tikagrelori) eivät lisää sinänsä varfariinin tehoa vaan yhteisvaikutus lisää verenvuotoriskiä.  ks. lääkeaineinteraktiot

Periaatteet 

  • Tasainen antikoagulaatio saavutetaan yleensä vasta 5–7 päivän kuluttua hoidon alusta 
    • Jos potilaalla on tukos tai mekaaninen tekoläppä, käytetään ensimmäisten päivien aikana LWHM, kunnes INR ollut 24h > 2 
    • Kunnes INR > 2, voi tulla paradoksaalisesti tukosalttiuden lisääntyminen 
  • Jos potilaalle aloitetaan uusi lääke, tulee INR kontrolleja tihentää 

Selvitä ja kirjaa sairauskertomukseen 

  • Peruste varfariinin käytölle 
  • Selvitä hoidon tarkoitus potilaalle  
  • Lääkityksen tarkistus ja varfariiniin liittyvät runsaat lääkeinteraktiot 
  • Tukosriskin arviointi CHA2DS2VASc  
  • Vuotoriskin arviointi HAS-BLED  
  • Tarkista potilaan perussairaudet ja toimintakyky  
    • Voiko luotettavasti itse huolehtia lääkityksestään?  
    • Suora-antikoagulantti voi olla helpompi, jos toimintakyky alentunut 
  • Tarkista alkoholin ja muiden päihteiden käyttö  
    • Jos epäilyä alkoholin suurkulutuksesta, on suora-antikoagulantti todennäköisesti turvallisempi 
  • Tarkista muiden veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden käytön tarpeellisuus  
    • ASA (vakaaoireinen sepelvaltimotauti: yleensä pelkkä varfariini riittää  
    • Joskus antikoagulantin lisänä, jos vaikea sepelvaltimotauti tai ASO-tauti 
    • ADP-reseptorin salpaajat yleensä vain pallolaajennushoidon jälkeen ad 12kk  
      • klopidogreeli (Plavix)  
      • tikagrelori (Brilique)  
      • prasugreeli (Efient): ei suositeltava yhteiskäyttää varfariinin kanssa  
      • konsultoi herkästi kardiologia  
  • Onko PPI tarpeen? GI-vuodolle altistavia riskitekijöitä:  
    • verihiutale-estolääkkeiden käyttäjälle rutiininomainen PPI  
    • tupakointi  
    • helikobakteeri  
    • aiempi ulkus  
    • korkea ikä  
    • kortikosteroidien/SSRI-lääkkeiden/muun vuotoherkkyyttä lisäävän lääkkeen käyttö  
  • Anna potilasohjaus tai ohjaa hoitajalle ohjausta varten   
  • Laboratorio: Pvk, INR, APTT, krea 
    • Tarvittaessa alat, afos, bil 
  • Järjestä jatkoseuranta ja kiinnitä huomiota seurantakäynneillä:
    • Uusien sairauksien ja lääkkeiden vaikutus varfariinihoiton turvallisuuteen? 
    • Potilaalta tulee ottaa vuosittain ainakin Pvk, krea 
  • Tee resepti  
  • Täytä riskitieto Mediatrissa 
  • Täytä antikoagulaatiolehti ja määrää enimmäiset annokset 
  • Ohjaa potilas hoitajan ohjaukseen 
  • Verenpaine hoidetaan normotensiiviseksi 
  • Jos Marevanin aloitus tapahtuu päivystyksessä, anna mukaan ohje Veren hyytymistä estävän lääkkeen aloitus päivystyksessä (hyperlinkki) ja muistuta seurantakäynnin varaamisesta terveyskeskukseen 
  • Varfariinilääkityksen aloituksen yhteydessä potilaalle pitää varata aika oman terveysaseman sairaanhoitajalle ohjausta varten 
  • Ohjeiden antaminen kirjataan hoitotyönlehdelle 
  • Yhteystietojen tarkastus sekä sopimus yhteydenpitotavasta  
  • INR-kokeen ottotapa ja vastauksen ja jatkoannosteluohjeiden ilmoitus 
    • pika-INR 
    • kotimittaukset 
    • kotihoito 
    • tekstiviesti 
    • soitto 
  • THL:n Varfariinihoidon käsikirja 
  • Tarkista, että Mediatrian antikoagulaatio-lehti on täytetty 
  • Marevan jatkohoidon potilasohje
  • Kestolähete laboratorioon, laboratorioseurannan aikataulu ja näiden kirjaus  
    • Laboratoriossa on paras käydä klo 10-11 välillä, ehdottomasti ennen klo 12 
    • INR-koe ei vaadi paastoa 
    • Vastaukset ovat valmiina iltapäivällä 
    • Marevan kannattaa ottaa vasta klo 16 jälkeen, jotta uudet annosteluohjeet ehtivät tulla tietoon 
    • Annostelu olisi suurin piirtein samaan aikaan päivittäin. 
  • Lääkelistan tarkistus ja tulostaminen potilaalle  
  • Marevan-hoidon seurantakortti, annostelu ja INR 
  • Jatkoseuranta: 
    • Uusien sairauksien ja lääkkeiden vaikutus varfariinihoiton turvallisuuteen? 
    • Potilaalta tulee ottaa vuosittain ainakin Pvk, krea 
  • Lääkäriin yhteys: verenpaineen hoito ei ole tavoitteessa  
  • Jos hoito on aloitettu muualla ja potilas siirtyy terveysaseman hoitoon, hoidosta vastaava hoitaja tarkistaa yllä olevat asiat ja täydentää puutteet 

Marevan hoidon ohjaus  

  • Hoidon ohjauksen sisällöt / Motivoivan keskustelun periaatteet 
  • Yksilöllinen hoidon kestoon ja toteuttamiseen (esim. pienimolekyylisen hepariinin käyttö) liittyvä ohjaus 
  • Hoidon tarkoitus 
  • Ottotapa ja annostuksen tarkka yksilöllisyys 
  • Viikkoannos milligrammoina ja päiväannoksien merkitseminen tablettimäärinä 
  • mahdollisimman tasainen lääkeannostelu päivittäin  
  • Lääkkeen unohtaminen tai ylimääräinen annos vahingossa 
  • Yhteisvaikutukset  muiden lääkkeiden kanssa - huomioitava aina lääkemuutosten yhteydessä ja uutta lääkettä (myös kuuriluonteista) aloitettaessa ja lopetettaessa – tarvittaessa INR-kontrolli 3–5 vrk:n kuluessa ohjeiden mukaan 
  • Ruoka-aineet  ja alkoholi

Yhteys hoitopaikkaan ja päivystyksellisesti otettava pvk ja INR

  • Poikkeavia verenvuotoja tai laaja-alaisia mustelmia 
  • Voimakas väsymys ja kalpeus 
  • Mustat ulosteet 
  • Voimakas äkillinen päänsärky, vatsakipu tai muu poikkeava kipu  
  • Vamma (pää, kaula, niska, selkä, vatsa) tai niskanretkahdus (esim. autokolari)  

Hoidon aloitus 

  1. ALT + ENTER  
  2. Valitse pääotsikko AK-hoidon aloitus.   
  3. Valitse käytössä oleva lääkeaine (ei vie tietoa lääkityslehdelle!)  
  4. Indikaatio  
  5. RISKITIETO kirjattava, jos puuttuu  
  6. Helpoin kirjoittaa selite-hakukenttään vaikuttava aine  
  7. Hoidon kesto 
    • mekaaninen tekoläppä: aina pysyvä 
    • biologinen läppä: yleensä 3kk leikkauksen jälkeen (voi vaihtaa sen jälkeen suoran antikoagulantin, jos eteisvärinä) 
  8. Jos hoito on pysyvä, jätä lopetuspäivämäärä tyhjäksi   
  9. Lääkäri voi tehdä lääkemääräyksen myös tätä kautta.  
  10. Voi lisätä otsikon ’Annosohjaus’ (jos Marevan-hoito)  
  11. Tavoiteltu INR-taso 
  12. Valitse tapa, millä potilas saa tietoonsa uuden Marevan-annosteluohjeen 
  13. Hoitohuomio-kohtaan voi tarvittaessa merkitä muuta tärkeää tietoa potilaan AK-hoitoon liittyen 
  • Tiedot tulisi löytyä lääkkeen aloittaneen lääkärin tekstistä  - konsultoi jos epäselvää!   

AK-hoidon seuranta  

  • Otsikkoa voi käyttää, jos vaihtaa ak-lääkitystä toiseen tai indikaatio tai hoidon suunniteltu kesto muuttuvat  
  • Uudet tiedot syrjäyttävät (myös Marevan-seurantalehdeltä) edelliset kirjaukset 
  • Myös olennaisia lisätietoja potilaan lääkitykseen liittyen voi kirjoittaa tällä pääotsikolla käyttäen väliotsikkona ’hoitohuomio’ 

AK-hoidon lopetus  

  • Valitse lopetus-väliotsikkoon oikea päivämäärä  
  • Riskitieto on lopetettava erikseen 
  • Lopetuksen jälkeen Marevan-seuranta -lehti herjaa, jos Marevan-annostelua yritetään kirjata  

 

  • Päiväannos kirjataan tabletteina ja viikkoannos milligrammoina Mediatrin Antikoagulaatiolehdelle 
  • Normaalipainoiselle potilaalle, jonka spontaani INR on alle 1,2, annetaan sairaalassa ollessaan kahtena peräkkäisenä vuorokautena 5 mg varfariinia. 
  • Vanhuksille, pienikokoisille potilaille, potilaille, joiden spontaani INR on yli 1,2 tai joilla on jokin antikoagulanttihoidon tehoon vaikuttava sairaus tai lääkitys, aloitusannokseksi suositellaan 3 mg varfariinia kahtena peräkkäisenä vuorokautena 
  • Annostelua jatketaan neljäntenä vuorokautena mitatun INR:n perusteella alla olevan taulukon mukaan. 
  • INR-mittauksia jatketaan päivittäin sairaalahoidossa, kunnes hoitotaso saavutetaan (yleensä 5-6 päivässä) 
  • Tämän jälkeen mittausväliä harvennetaan ja siirrytään ylläpitohoitoon 
  • Avohoidossa ensimmäisen viikon aikana mitataan INR esimerkiksi 3. 5. ja 7. päivänä

 

Varfariinihoidon aloitus.

Päivä 

INR 

Annos aloitettaessa 5 mg:n tabletilla 

Annos aloitettaessa 3 mg:n tabletilla* 

1 

– 

5 mg 

3 mg 

2 

– 

5 mg 

3 mg 

3 

< 2.0 

5 mg 

3 mg 

2.0–2.4 

5 mg 

3 mg 

2.5–2.9 

2.5 mg 

1.5 mg 

3.0–3.4 

2.5 mg 

Välipäivä tai 1.5 mg 

3.5–4.0 

1.5 mg (huom.! eri tablettivahvuus) 

Välipäivä 

> 4.0 

Välipäivä 

Välipäivä 

4–6 

< 1.4 

10 mg 

6 mg 

1.4–1.9 

7.5 mg 

6 mg 

2.0-2.4 

5 mg 

3 mg 

2.5–2.9 

5 mg 

3 mg 

3.0–3.9 

2.5 mg 

1.5 mg 

4.0–4.5 

Välipäivä, sitten 1.5 mg (huom.! vaihda 3 mg:n tablettiin) 

Välipäivä, sitten 1.5 mg 

> 4.5 

2 välipäivää, sitten 1.5 mg (huom.! vaihda 3 mg:n tablettiin) 

2 välipäivää, sitten 1.5 mg 

INR-tuloksen perusteella määräytyvä viikkoannos 

7– 

1.1–1.4 

Suurenna viikkoannosta 20 % 

1.5–1.9 

Suurenna viikkoannosta 10 % 

2.0–3.0 

Sama viikkoannos 

3.1–4.5 

Pienennä viikkoannosta 10 % 

> 4.5 

Tauko, kunnes INR < 4.5, jatka 20 % pienennetyllä viikkoannoksella 

 Varfariinihoidon aloitus, ylläpito ja INR-arvon perusteella määräytyvä annos normaalikokoisella aikuisella (hoitotavoite INR 2.0–3.0), jolla ei ole hoidon tehoon vaikuttavaa sairautta tai lääkitystä. Taulukko on suuntaa antava ja vaste varfariinihoidolle on yksilöllinen. Lähde: Lassila R, Terveysportti. 

 

  • Annosta säädetään INR:n mukaan yksilöllisesti, aluksi muutaman päivän välein, sitten 1-2 viikon välein, kunnes vakaa hoitotaso saavutetaan 
  • Komplikaatioita esiiintyy eksponentiaalisesti, kun INR-arvo on alle 2.0 (tukokset) tai yli 4.5 (vuodot)  
  • Pyritään mahdollisimman tasaiseen annosteluun viikonpäivien välillä 
  • Pitkäaikaishoidossa INR määritetään yleensä 4 (-6) viikon välein 
    • Poikkeus: ennen elektiivistä kardioversiota määritetään INR viikottain ja pidetään lähempänä 3 kuin 2, ettei INR mene vahingossa alle 2 
  • Laske TTR varfariinihoissa 1-2 kertaa vuodessa: TTR-laskuri 
  • Heittelehtivä INR: 
    • Selvitä hoitokomplianssi ja lääkkeen ottaminen 
    • Muistiasiat? 
    • Alkoholin liiallinen käyttö? 
    • Uudet lääkkeet? 
    • Runsas K-vitamiinipitoisten vihannesten käyttö? 
  • Pientä K-vitamiiniannosta (150–200 mikrogrammaa, annospussimuodossa apteekeista tai joistakin vitamiinivalmisteista) voidaan käyttää päivittäin stabiloimaan INR-tasoa

Marevan annostelu muilla kuin mekaanisilla tekoläppäpotilailla jatkohoidossa.

INR tavoitetaso 2.0-3.0 

Annos 

Kontrolli-INR 

INR 1.0-1.4* 

Lisää viikkoannosta 20% 

* Jos suuren tukosriskin potilas, konsultoi lääkäriä LMWH-hoidosta 

1 viikko 

INR 1.5-1.7 

Lisää viikkoannosta 10% 

1-2 viikkoa 

INR 1.8-1.9 

Jos peräkkäisissä INR-määrityksissä  

 

Stabiili tai laskeva trendi: Lisää viikkoannosta 10% 

2-4 viikkoa 

Nouseva trendi: Jatka samaa annosta 

1-2 viikkoa 

INR 2.0-3.0 

Sama viikkoannos 

4-8 viikkoa 

INR 3.1-3.5 

Peräkkäisissä INR-määrityksissä 

 

Laskeva trendi: Jatka samaa annosta 

2-4 viikkoa 

Stabiili tai nouseva trendi: Pienennä viikkoannosta 10% 

1-2 viikkoa 

INR 3.6-4.5 

Pienennä viikkoannosta 10% 

1 viikko 

INR 4.6-5.9 

Tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 20% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

INR 6.0-8.0 

Konsultoi lääkäriä 

Konakion 1mg p.o. 

Marevan tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 20-30% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

INR > 8.0 

Konsultoi lääkäriä 

Konakion 2mg p.o. 

Marevan tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 30-40% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

 

Marevan annostelu muilla mekaanisilla tekoläppäpotilailla jatkohoidossa.

INR 2.5-3.5 

Annos 

INR-kontrolli 

INR-tavoite 2.0-3.0 

INR ≤ 1.7 

INR-tavoite 2.5-3.5 

INR ≤ 2.2 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ 

Klexane 1,5mg/kg 1x1 TAI Klexane 1mg/kg 1x2 

Epäselvissä tapauksissa PKSSK kardiologin konsultaatio 

Lääkäri määrää 

2vrk 

Klexane loppuu, kun INR ollut 2vrk hoitoalueella 

INR-tavoite 2.0-3.0 

INR 1.8-1.9 

INR-tavoite 2.5-3.5 

INR 2.3-2.4 

Nosta viikkoannosta 10% 

1-2 viikkoa 

INR-tavoite 2.0-3.0 

INR 2.0-3.0 

INR-tavoite 2.5-3.5 

INR 2.5-3.5 

Sama viikkoannos 

Korkeintaan 1 kuukausi 

INR-tavoite  2.0-3.0 

INR 3.1-4.5 

INR-tavoite 2.5-3.5 

INR 3.6-4.5 

Pienennä viikkoannosta 10% 

1-2 viikkoa 

INR-tavoite 2.0-3.0 

INR > 4.5 

INR-tavoite 2.5-3.5 

INR > 4.5 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ 

INR 4.6-5.9 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ 

Tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 20% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

INR 6.0-8.0 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ  

Konakion 1mg p.o. 

Marevan tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 20-30% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

INR > 8.0 

LÄÄKÄRI MÄÄRÄÄ  

Konakion 2mg p.o. 

Marevan tauko, kunnes INR hoitotasolla, sitten 30-40% pienempi viikkoannos 

Päivittäin 

Annosmuutoksen jälkeen 1 viikko 

 

Saatat myös pitää

Potilasohjeet

Potilasohjeet

  Suorat antikoagulantit Potilasohje Eliquis Potilasohje Eliquis ja sähköinen rytminsiirto Potilasohje Lixiana Potilasohje Lixiana ja sähköinen rytminsiirto Potilasohje Pradaxa Potilasohje Pradaxa ja […]