Keuhkoembolian riskiluokitus ja sen mukainen hoitolinja (mukailtu ESC 2019).
PESI-laskuri (pulmonary severity index) auttaa arvioimaan 30-vrk kuoleman riskiä.
Taulukko jatkuu oikealle (CT-tutkimuksen kiireellisyys) ->
|
Kuolemanriski / vaikeusaste |
Löydös |
Hoitopaikka |
Hoitolinja |
|
||||
|
Epästabiili hemo-dynamiikka |
PESI-luokka III-IV |
RV kuormitus |
TNT |
|
|
|
||
| Korkea | + | + | + | + | Teho tarv.soita MET/elvytys 013-3302222 Kardiologi (Angiosali 1 050-3492274 tai STEMI-päivystäjä) | Klexane/Inhixa 0.5mg/kg i.v.+ 1mg/kg x 2 s.c Metalyse tai katetrihoito, erityisesti jos vasta-aihe liuoitushoidolle |
CT välittömästi 24/7 | |
|
Keskivaikea |
Keskivaikea korkeampi |
- |
+ |
+ |
+ |
CCU |
Klexane/Inhixa |
CT välittömästi 24/7 |
|
Keskivaikea matalampi |
- |
+ |
Vain toinen + |
CCU/sydän-osasto |
Suora |
CT 12h kuluessa
|
||
|
Matala |
|
- |
- |
- |
- |
kotiin / |
Suora |
CT 24h kuluessa
|
Taulukko jatkuu oikealle ->
| Milloin? / tavoite | Miten | Varo | |
| Lisähappi | Saturaatio < 90% Hengitys työlästä |
Happiviikset 1-4l/min Varaajamaski NIV Intubaatio |
Anestesia ja PEEP voi romahduttaa hemodynamiikan massiivisessa KE:ssa |
| Nestehoito | Jos hypovolemia | < 500 ml Ringer i.v. 15-30min | Liiallista täyttöä, voi heikentää RV funktiota |
| Vasopressori | Noradrenaliini Dobutamiini |
Ohjeen mukaan: Noradrenaliini Dobutamiini |
Suuret annokset aiheuttavat vasokonstriktiota ja rytmihäiriöitä |
Hoidon valinnan periaatteet
- Suuren vaaran potilailla tulee harkita joko systeemistä liuoitushoitoa tai katetrihoitoa
- Keskisuuren vaaran (korkeampi riski) potilailla katetrihoito on liuotushoitoa suositeltavampi
- Katetrihoito on ensisijainen, jos potilaalla on liuotushoidon vasta-aiheita
- Hoitolinjasta kannattaa konsultoida toimenpidekardiologia
- Hoitolinjaan vaikuttaa potilaan kliininen tilanne, CT-löydös ja toimintakyky
Systeeminen liuotushoito
- Suuren vaaran KE potilaille, joilla ei ole vasta-aiheita
- Elvytyksen aikana empiirisesti, kun työdiagnoosi on KE
- Metalyse nopean annostelun vuoksi
- Jos Metalysea ei ole saatavilla: Actilyse 20-100mg bolus iv ja jatkoinfuusio siten, että 100mg kokonaisannos tulee täyteen
- Liuotushoitoon liittyy 10% vuotovaara ja <2% kallonsisäisen verenvuodon vaara
- Ei anneta pienen tai keskisuuren vaaran KE potilaille
Katetrihoidot
- Suuren ja keskisuuren (korkeampi riski) vaaran potilaille
- Etenkin, jos potilaalla on vuotoriskiä lisääviä tekijöitä
- Konsultoi virka-aikaan angiosali 1 kardiologi 050-3492274 tai muuna aikana STEMI-päivystäjä (ks. Sisätautilääkärien sijoituslista Sydänkeskuksen sivun oikea reuna
- Katetrihoitoja voidaan käyttää myös vanhemman KE:n hoitoon
- Ei liity systeemistä vuotovaaraa
- Katetrihoitoa kannattaa harkita myös erityisesti nuorella keskisuuren vaaran potilaalla, jolla on selvä RV kuormitus CT:ssä/echossa
- Parhaiten katetrihoito toimii, jos jompikumpi pääpulmonaalihaara on kokonaan/lähes kokonaan tukossa (kardiologi katsoo CT:n itse)
- Katetrihoitojen yhteydessä käytetään LMWH hoitoannoksin
- Suora-antikoagulantti voidaan aloittaa esimerkiksi seuraavana päivänä katetrien poiston jälkeen
- Käytetettävissä on kaksi erilaista katetrihoitoa
-
- Flowtriever-hoito antaa välittömän hoitovasteen hemodynamiikalle
- EKOS-hoito vaikuttaa hitaammin ja vaatii pidemmän hoitoajan ja vuodelevon
-
| Keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet |
| Ehdottomat | Suhteelliset |
| Aktiivinen sisäinen verenvuoto | Suuri leikkaus, synnytys, elinbiopsia tai ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio 10 päivän aikana |
| Spontaani kallonsisäinen vuoto kahden kuukauden aikana | Maha-suolikanavan vuoto 10 päivän aikana |
| Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäke | Vakava vamma 15 päivän aikana |
| Verenvuototauti ilman puuttuvan hyytymistekijän korvaushoitoa | Neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide viime kuukauden aikana |
| Iskeeminen aivohalvaus kahden kuukauden aikana | |
| Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmHg ja diastolinen yli 110 mmHg) | |
| Äskettäinen elvytys | |
| Verihiutalemäärä alle 100 x 109/l, tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia | |
| Raskaus | |
| Bakteeriendokardiitti | |
| Aktiivinen diabeettinen hemorraginen retinopatia | |
| Syöpä | |
| Hematuria |
| Vuotovaaraa suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, alle 3 kk:n aikana ollut aivovamma tai -vuoto ja trombosyyttien toimintaa huonontavat lääkkeet. Lähde: Käypä Hoito, Duodecim |
- Ennen hoidon aloittamista tarkistetaan PVK, Krea ja alat (INR, jos varfariini suunnitteilla)
- Pienen ja keskisuuren vaaran KE potilaille aloitetaan yleensä suora antikoagulantti (annokset taulukossa)
- Vain poikkeustapauksissa kuten hyytymishäiriötilanteissa Marevan
- Potilaalle on annettava hoidon ohjaus ja kirjallinen ohje (alla)
- Päivystyksessä aloitettu AK-hoito
- Potilasohje Apiksabaani (linkki PDF)
- Potilasohje Xarelto (linkki PDF)
- Potilasohje Lixiana (linkki PDF)
- Potilasohje Dabigatraani (linkki PDF)
- Potilaskortti suorasta antikoagulantista
- Potilas saa korvattavuuden reseptimerkinnällä 6kk ajaksi
- Jos näyttää mahdolliselta, että potilas voi tarvita joko systeemisen liuotushoidon tai EKOS-hoidon, kannattaa hoito aloittaa LMWH:lla
- ks. syöpäpotilaat
- ks. raskaana olevat potilaat: vain LMWH
- Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (<15ml/min) alkuun tintsapariini
- Jatkoon Marevan 3-6kk
- Konsultoi nefrologia pysyvän AK-hoidon tarpeesta / turvallisuudesta
- Keskuslaskimokatetrin provosoima tukos
- LMWH hoitoannoksin, kunnes katetri poistettu
- Jatkoon 3kk AK-hoito katetrin poiston jälkeen (suora antikoagulantti tai Marevan)
- Jos potilaalla on vasta-aihe AK-hoidelle ja suuri keuhkoembolian vaara, voidaan harkita alaonttolaskimosuodatinta
- Konsoltoi ensin sairaalan verisuonikirurgia
- Tmp tehdään KYS:n toimenpideradiologin toimesta
LMWH annokset keuhkoemboliassa.
|
Enoksapariini (Klexane/Inhixa) |
1 mg/kg x2 s.c. |
|
Daltepariini (Fragmin) |
100 ky/kg x 2 s.c. |
|
Tintsapariini (Innohep) |
175 KY/kg x1 s.c.: < 60 kg 10 000KY 60-80kg 14 000KY > 80kg 18 000 KY
|
|
Huom. hoidon seuranta anti-FXa-mittauksin: Tavoite: Anti-FXa 0.3 – 0.5 ennen seuraavaa pistosta |
|
Peroraalinen antikoagulaatiohoito keuhkoemboliassa. Ks. myös lääkeaineinteraktiot.
Taulukko jatkuu oikealle ->
|
SYVÄ LASKIMOTUKOS JA KEUHKOEMBOLIA |
Apiksabaani Eliquis |
Edoksabaani Lixiana |
Dabigatraani Pradaxa |
Rivaroksabaani Xarelto |
Varfariini Marevan |
|
ALOITUS ANNOS |
10mg 1x2 7 vrk |
60mg 1x1 5 vrk LMWH hoidon jälkeen |
150mg 1x2 hoidon jälkeen |
15mg 1x2 |
5mg tai 3mg kahtena päivänä, sitten INR mukaan |
|
JATKOANNOS 6kk ajan aloitusannostelun jälkeen |
5 mg x 2 |
60 mg x 1 |
150 mg x 2 |
20 mg x 1 |
1x/pvä, INR pohjalta |
|
PROFYLAKSIA-ANNOS >6kk hoidon aloituksesta |
2,5 mg x 2 |
60 mg x 1 |
150 mg x 2 |
10 mg x 1 (harkitse 20 mg x 1 komplisoituneissa tapauksissa |
1x/pvä, INR pohjalta |
|
eGFR 30-50 ml/min |
Normaali annos |
Alennettu annos 30 mg x 1 |
Alennettu annos 110 mg x 2 |
Normaali annos, harkitse 15 mg x 1 korkeassa vuotoriskissä |
Normaali annos |
|
eGFR 15-30 ml/min |
Normaali annos |
Alennettu annos 30 mg x 1 |
Ei |
Normaali annos, käyttö vain harkiten, harkitse 15 mg x 1 |
Normaali annos |
|
≥ 80 v |
Normaali annos |
Normaali annos |
Alennettu annos 110 mg x 2 |
Normaali annos (harkitse alennettua annosta, jos muita vuotoriskejä) |
NOAC turvallisempi |
|
≤ 60 kg
|
Normaali annos |
Alennettu annos 30 mg x 1 |
Normaali annos |
Normaali annos |
Normaali annos |
|
Korvattavuus SLT / KE
|
Peruskorvaus |
Peruskorvaus 6kk ajan reseptimerkinnällä, peruskorvaus >6kk hoitoon B-lausunnolla (Kela 379) |
Peruskorvaus |
Peruskorvaus |
Peruskorvaus |
- Potilailla, joilla on ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto on vähintään 3 kuukautta
- Potilailla, joilla on ensimmäinen idiopaattinen tukos, hoitoaika on vähintään 6 kuukautta
- Jos vuotoriski on suuri, tulee harkita 3kk hoitoa
- Jos vuotoriski on pieni, tulee harkita pysyvää hoitoa
- Jos tukos on ollut henkeä uhkaava, tulee harkita pysyvää hoitoa
- SLT:n ja KE:n sairastaneista 30 % sairastuu uuteen tukokseen 5 vuoden kuluessa
- Valtaosa uusiutumisista ilmaantuu ensikuukausina AK-hoidon lopettamisen jälkeen
- Kaikille potilaille, joilla AK-hoitoa ei jatketa ≥ 6kk, suositellaan estohoitoon ASA 100mgx1
- Jos potilaalla todettu idiopaattinen SLT/KE, joka ei kuitenkaan indisoi pysyvää AK-lääkitystä, on riskitilanteissa suositeltava 1kk tukosprofylaksi (esim. suuri leikkaus)
- Tee B-lausunto suorasta antikoagulantista ≥ 6kk hoitoon (Kela 379)
|
Altistava tekijä |
Kesto |
|
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus) |
3 kk |
|
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää |
Vähintään |
|
Vuotoriski |
3kk |
|
Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on esimerkiksi jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä:
|
Pysyvä* |
|
Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää |
Pysyvä* |
|
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) |
Pysyvä* |
|
Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää |
Pysyvä* |
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti. Muokattu lähteestä: Käypä Hoito, Duodecim
- Tyypillinen SVA KE:n jälkeen (huomioi ammatin fyysisyys)
- Matalan riskin KE 1-2 vko
- Keskisuuren riskin KE 2-3 vko
- Suuren riskin KE 4-6 vko
- Potilaalle kannattaa kertoa, että suorituskyky voi säilyä suuren keuhkoveritulpan jälkeen alentuneena viikkoja/kuukausia
- Sairastetun KE:n jälkeen vain noin 3–4 %:lle kehittyy oireinen krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (CTEPH) 2 vuodessa
- Vaatii hoitoon perehtyneen kardiologin seurantaa ja hoitoa
- Työikäiset potilaat, joilla keskisuuren tai suuren riskin keuhkoembolia kontrolloidaan sydänpolilklinikalla kertaalleen 3-6kk kuluttua
- Tee konsultaatiopyyntö / järjestä kontrolli: PVK, Na, k, krea, BNP, EKG, echo
- Tarv. työkykyarviona kliininen kuormituskoe
- Iäkkäille potilaille riittää kliininen kontrolli PTH:ssa
- Jos potilaalle jää elämän laatua häiritsevä hengenahdistus ≥ 6kk KE:stä
- Tee lähete/konsultaatiopyyntö Sydänkeskukseen
