Toimenpiteen jälkeen – Siun Soten hoitopolut

Pienen ja suuren vuotoriskin leikkaukset (leikkausten jako vuotoriskin mukaan)

Taulukko jatkuu oikealle ->

Suorat antikoagulantit	Marevan	Trombosyytti-estäjät
	Normaali hyvä hemostaasi
Aloita NOAC käyttöannoksella 18-24h kuluttua	Jatka Marevan-hoitoa kotiannoksella 6-8 h leikkauksesta	Aloita käyttöannoksella 24 h leikkauksesta (Plavix 75 mg x1, Efient 10 mg x1 ja Brilique 90 mg x2)
	Jos INR<2.0 harkitse Innohep 7000 ky x1 tai Inhixa 40 mg x1-2, jos eteisvärinä potilaalla lukuisia riskitekijöitä (CHA2DS2VASc), tuore laskimotukos tai aorttakeinoläppä	ASA jatkuu kaikilla normaalisti
Suorat antikoagulantit	Marevan	Trombosyytti-estäjät
	Jälkivuotoriski kohonnut Leikkaustekniset syyt tai altistavat perussairaudet
Aloita puolella hoitoannoksesta 18-24 h leikkauksesta 2-5 vrk ajaksi ja palaa sitten hoitoannokseen	Annostele Marevania 10-20 % tavallista maltillisemmin ensimmäiset 2-3 vrk	Siirrä aloitus 48-72 h leikkauksesta
	Mitraalikeinoläppäpotilas
	INR 1.7-2.0 --> Klexane/Inhixa 0.5mg/kg x 2
	INR < 1.7 --> Klexane/Inhixa 0,75 mg/kg x 2
	Klexane/Inhixa aloitetaan 6-8h leikkauksesta ja hoitoa jatketaan kunnes INR > 2.0
	Jos ajaudutaan LMWH-hoitoon hoitoannoksella, on usein viisasta siirtää paluu Marevan-hoitoon 2.-3. post-op viikolle yhtäaikaisen lääkityksen vuotoriskin vuoksi

Postoperatiivinen vaihe hoidetaan antamalla potilaalle LMWH-valmistetta vähintään ensimmäisen postoperatiivisen viikon ajan annosta ylöspäin titraten
Päivittäin seurataan Hb- sekä Marevan-potilailla INR-tasoa
3.pop alkaen päivittäin myös anti-FXa iäkkäiltä, pienikokoisilta, monisairailta ja munuaisten vajaatoimintapotilailta sekä erityisesti keinoläppäpotilailta
Anti-fXa-seurantaa voi harventaa sairaalapotilaalla kun selvä vakaa taso on saavutettu, yleensä toisella hoitoviikolla aikaisintaan

Lääkevalinta

Pääsääntöisesti käytetään tintsapariinia (Innohep)
Tintsapariinin riittämättömän tutkimustiedon vuoksi mitraalikeinoläppäpotilailla kuitenkin käytetään tukihoitona enoksapariinia (Inhixa/Klexane)

LMWH postoperatiivinen annosteluohje: suuren vuotoriskin leikkaus

Paino	50-130 kg ja	> 130 kg ja	< 50 kg tai	Mitraalikeinoläppä
eGFR	> 30	> 50	< 30	> 30
Käytettävä valmiste	Innohep	Innohep	Innohep	Inhixa
Leikkauspäivä	3500 ky x1	4500 ky x1	2500 ky x 1	40 mg x1
1.pop	4500 ky x1	3500 ky x2	3500 ky x 1	40 + 20 mg
2-4.pop	8000 ky x1	4500 ky x2	4500 ky x1	40 mg x2
5.pop- *	10 000 ky x1	7000 ky x2	8000 ky x1	60 mg x2

Annosnosto tälle tasolle VAIN JOS MOLEMMAT EHDOT TÄYTTYVÄT

1. Anti-fXa ennen aamuinjektiota < 0,3

2. Tromboosi-riski erityisen suuri: mitraalikeinoläppä, tuore < 3kk syvälaskimotukos/keuhkoembolia tai eteisvärinä ja CHA2DS2VASc ≥ 7, tuore < 1 kk koronaaristenttaus ja Plavix/Brilique/Efient tauolla

Muilla potilailla jäädään 2-4. POP annokseen

ASA:a lukuun ottamatta mitään suun kautta otettavia hyytymistä estäviä lääkkeitä ei käytetä ensimmäisen postoperatiivisen viikon aikana, koska imeytyminen on usein epävarmaa ja vuototilanteessa kumoaminen vaikeaa/kallista
Jos potilaalla ei ole mekaanista tekoläppää, on antikoagulaatiota vaativilla potilailla suositeltavaa aloittaa leikkauksen jälkeen Marevanin tilalle suora antikoagulantti

Suorat antikoagulantit	Marevan	Trombosyytti-estäjät
Aloitus/vaihto LMWH-valmisteesta aina aikaisintaan toisella leikkauksen jälkeisellä viikolla
Vaihto tehdään aloittamalla suora antikoagulantti ja lopettamalla LMWH kokonaan	Aloita Marevan ja jatka LMWH-valmistetta kunnes INR > 2	Vaihto tehdään lopettamalla LMWH kokonaan ja aloittamalla trombosyyttiestäjä latausannoksella
Illalla LWHM ja aamulla NOAC, jos kahdesti päivässä annosteltava valmiste	Kun INR > 2, ÄLÄ jatka enää LMWH-valmistetta suurentuneen vuotoriskin takia	Esim. illalla LMWH ja aamulla latausannos (Plavix 600 mg, Efient 60 mg tai Brilique 180 mg)