Rytmin- ja sykkeenhallinta – Siun Soten hoitopolut

Rytmin- vai sykkeenhallinta?

Rytminhallinta käsittää eteisvärinän rytminsiirron ja rytmihäiriön uusiutumista estävän lääke- ja toimenpidehoidon (ablaatio).
Sykkeenhallinta tarkoittaa hoitolinjaa, jossa toistuvista rytminsiirroista ja eteisvärinän estohoidosta luovutaan ja eteisvärinän kammiovaste optimoidaan
- Potilaan ennusteen tai AK-hoidon tarpeen kannalta ei ole merkitystä toteutetaanko rytmin- vai sykkeenhallintaa

Hoitolinja valitaan yksilöllisesti (taulukko alla).
- Turhien päivystyskäyntien ja rytminsiirtojen välttämiseksi on tärkeää tehdä linjaus jokaiselle eteisvärinäpotilaalle
- Kirjaa hoitolinjaus selvästi sairauskertomukseen
- Hoidon linjaus voidaan tehdä PTH:ssä selvissä tapauksissa (mm. iäkkäät, monisairaat), muutoin se tehdään ESH:ssa. Tee tarvittaessa paperikonsultaatio Sydänkeskukseen

Rytmin ja sykkeenhallinnan päätökseen vaikuttavia tekijöitä. Taulukko jatkuu oikealle ->

	Sykkeenhallintaa puoltaa	Rytminhallintaa puoltaa
Oireet	Vähäoireisuus (EHRA1-2)	Vaikeat oireet (EHRA 3-4)
Eteisvärinän esiintyminen	Oireeton sattumalöydös esim. vuosikontrollissa	Ensimmäinen oireinen paroksysmi
Eteisvärinän kesto ilman kardioversiota	≥ 6kk	< 6kk
Ikä	≥75 v	< 75 v
Sydänsairaus	Vaikea sydänsairaus eikä sinusrytmissä pysyminen ole mahdollista	Sinusrytmi hyödyllinen hemodynaamisesti, koska taustalla: sydämen vajaatoiminta hypertrofinen kardiomyopatia
Kammiovaste	Helposti hallittavissa lääkityksellä	Vaikea hallittava, johtanut sydämen vajaatoimintaan (takykardiamyopatia) hemodynaamiset ongelmat
Paino	Vaikea ylipaino (BMI≥35) eikä painon pudottaminen onnistu	Normaali paino tai korkeintaan keskivaikea ylipaino (BMI<35)
Alkoholin käyttö	Ongelmallinen alkoholin käyttö	Kohtuukäyttö tai raittius
Vasen eteinen	Kookas vasen eteinen (≥50mm tai ≥25cm2 )	Vasen eteinen normaalikokoinen tai vain kohtalaisesti suurentunut (<50mm tai <25cm2)
Kohtaustiheys	FA uusii useita kertoja (≥4/v) estolääkitykestä tai ablaatiohoidosta huolimatta	Vaste lääkehoitoon tai ablaatioon on hyvä ja sairaalahoitoon johtavia kohtauksia (≤ 3/v)
Verenpainetauti	Huono hoitotasapainossa ja/tai heikko hoitomyöntyvyys	Hyvä hoitotasapaino ja lääkemyöntyvyys
Fyysinen aktiivisuus	Vähäinen	Normaali
Toimintakyky ja perussairaudet	Alentunut / runsaat	Normaali / ei runsaasti
Potilaan toive	Ei ole selvästi kiinnostunut rytminhallinnasta	Toive rytminhallinnasta

Päätöstä sykkeen/rytminhallinnasta ei tehdä yhden tekijän perusteella vaan potilaan kokonaisuus otetaan huomioon.

Rytmihäiriölääkitys

Eteisvärinä uusiutuu rytminsiirron jälkeen ilman hoitoa jopa 80–90 %:lla potilaista vuoden kuluessa
Estohoitoa on harkittava, jos rytminhallintalinja on valittu ja tulee toistuvia käyntejä päivystyksessä tai kardioversioita: ≥ 3 / 12kk tai ≥ 2 / 6kk
Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin eteisvärinäkohtauksia kokonaan, mutta voi vähentää oireita ja kohtaustiheyttä
Vaihtoehtona rytmihäiriölääkitykselle on eteisvärinän ablaatiohoito
- Potilas ei siedä rytmihäiriölääkitystä tai on vasta-aihe
- Nuori potilas < 50v
- Ensilinjan ablaatiohoito on n. puolet tehokkaampi estämään oireista eteisvärinää kuin rytmihäiriölääkitys
- Viimeistään, jos lääkehoito ei auta potilaan elämänlaatua heikentävään oireeseen (EHRA3-4), on harkittava ablaatiota
Estohoito suunnitellaan yksilöllisesti unohtamatta eteisvärinän riskitekijöiden hoitoa (erityisesti verenpainetauti, ylipaino ja alkoholin liikakäyttö)
Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa PTHssa, mutta sen teho on vaatimaton estämään eteisvärinää (hidastaa lähinnä kammiovastetta kohtauksen aikana)
Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi ja sotaloli) aloitus kuuluu ESH:oon, mutta potilaita voidaan seurata PTH:ssa
- Kaikille potilaille tulee olla tehtynä sydämen ultraääni rakenteellisten vikojen poissulkemiseksi
- Kaikki varsinaiset rytmihäiriölääkkeet ovat vasta-aiheisia SSS ja II-III asteen AV-katkospotilailla ilman tahdistinhoitoa
- Flekainidia (Flecainide Orion, Tambocor) aloittaessa
  - sydänlihasiskemia- ja aiempi sydäninfarkti tulee olla poissuljettu, jos potilaalla on sepelvaltimotaudin riskitekijöitä (perfuusiotutkimus, koronaari-CT tai invasiviiangio)
  - Rakenteellisesti terve sydän
  - Flekainidi ei saa leventää QRS-kompleksia ≥ 40% eikä aiheuttaa johtumishäiriöitä kontrolli-EKG:ssa 1-2 viikon kuluttua otettuna
  - Voidaan käyttää rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneen kardiologin harkinnan mukaan myös potilaalla, jolla esiintyy eteisvärinän lisäksi myös harvemmin eteislepatusta
- Dronedaroni (Multaq) on korvattava vain lääkkeellisen tai sähköisen rytminsiirron jälkeen
  - Vasta-aiheinen vaikeassa munuaisten, maksan ja sydämen vajaatoiminnassa (>NYHA2)
  - Maksa-arvoja (Alat) on seurattava kuukausittain 6kk asti, sitten 9kk ja 12kk ja tämän jälkeen 6-12kk välein
  - EKG ennen hoidon aloitusta ja jatkossa 6kk välein
  - ks. Multaq-hoidon seurantaohje
- Amiodaroni (Cordarone) p.o. aloitetaan jo infuusion aikana
  - 600mg/vrk 1 vko, sitten 400mg/vrk 1 vko ja sitten ylläpitohoitoon 200mg/vrk.
  - Pitkäaikaisessa ylläpidossa pyritään annokseen 100 mg/ vrk.
  - Amiodaroni on yleensä siltahoito ablaatiotoimenpiteeseen esim. 3-6kk ajaksi
  - Seuranta on järjestettävä ohjeen mukaan

Eteisvärinän estolääkitys. Taulukko jatkuu oikealle ->

Lääke	Estohoidossa suositeltava ylläpitoannos /vrk	Hoidon aloitus ja seuranta	Annoksen muuttaminen vajaatoiminnan yhteydessä			Haittavaikutukset
			Munuaiset	Maksa	Sydän
Flekainidi	100–200 mg x 1	EKG ennen ja 1-2 vko aloituksen jälkeen. Näyttö sydänpkl	Pienennä annosta	Ei	Vasta-aiheinen (myös iskemia, sydäninfarkti, hemodynaamisesti merkittävä läppävika tai LVH> 14mm)	huimaus, näköhäiriöt pahoinvointi, oksentelu
Beetasalpaajat bisoprololi metoprololi	5–10 mg x 1 95–190 mg x 1	EKG 1-2 vko aloituksen jälkeen PTH:ssa	Ei	Pienennä annosta	Ei	fyysisen suorituskyvyn heikentyminen, väsymys, raajojen kylmyys, klaudikaation paheneminen, unihäiriöt, impotenssi
Amiodaroni	100–200 mg x 1	EKG, TSH, T4V, Alat, keuhkofunktiot seuranta-ohjeen mukaan	Ei	Pienennä annosta	Ei	kilpirauhasen toimintahäiriöt, maksa-arvojen suurentuminen, herkkyys valolle, huimaus, unihäiriöt, pahoinvointi, sarveiskalvon samentuma, keuhkofibroosi, perifeerinen neuropatia
Dronedaroni	400 mg x 2	EKG, Alat Seuranta-ohjeen mukaan	Ei	Vaikeassa vajaa-toiminnassa vasta-aiheinen	Vasta-aiheinen (vaikea vajaatoiminta, NYHA3) Voidaan käyttää stabiilissa sepelvaltimo-taudissa	ruoansulatuselimistön häiriöt, ihottuma, väsymys, heikkous, valoherkkyys, makuhäiriöt
Sotaloli	80–160 mg x 2	EKG ennen ja 1-2 vko aloituksen jälkeen. Näyttö sydänpkl	Pienennä annosta	Ei	Varo käyttöä	samat kuin beetasalpaajilla kääntyvien kärkien VT

Kenelle ablaatio?

Pohdi potilaan hoitolinjausta AINA kardioversion yhteydessä
- Rytminsiirto ilman jatkosuunnitelmaa on harvoin hyvää hoitoa
- Tee tarvittaessa jatkoista paperikonsultaatio Sydänkeskukseen
Yleistä ablaatiohoidosta
- Potilaalla tulee olla paroksysmaalinen tai persistoiva oireinen eteisvärinä (EHRA 2-4)
- Pyritään pysymään sinusrytmissä toimenpiteeseen asti (rytmihäiriölääkitys ad amiodaroni)
- Ablaatiohoito ei saa vähentää eteisvärinän riskitekijöiden hoitoa (erityisesti verenpainetauti, ylipaino ja alkoholin liikakäyttö)
- Eteisvärinän ablaatiohoito on yleensä oireenmukaista hoitoa potilaille, joilla sydän on muuten terve tai lähes terve
- Poikkeuksena ovat tietyt (nuoret) sydämen vajaatoimintapotilaat, joilla ablaatiohoito näyttää vähentävän sairaalahoitojaksoja ja jopa kuolleisuutta
  - erityisesti potilaat, joilla on vajaatoimintatahdistin (parempi CRT tahdistus%)
PKKS Sydänkeskukseksessa eteisvärinän ablaatiohoito tehdään käyttäen cryopallomenetelmää
- Potilaalla on oltava 4 erillistä keuhkolaskimoa
- Uusintatoimenpiteet ja poikkeavat anatomiat tehdään RF-menetelmällä (KYS tai muu sairaala)
- Toimenpidekomplikaatioita n. 3%:lle (vakavat komplikaatiot harvinaisia)
Potilaan kaikki rytmihäiriö-EKGt on käytävä läpi
- Onko pääosin eteisvärinää, lepatusta vai muuta eteisarytmiaa?
- Suurin osa nauhoituksista tulee olla eteisvärinää, jotta eteisvärinän ablaatioon kannattaa edetä
Tyypillisen eteislepatuksen ablaatiohoito tulee kyseeseen samoin edellytyksin kuin eteisvärinän ablaatiohoito
- Varsinaista rytmihäiriöestolääkitystä ei kuitenkaan ensin kokeilla
- Taustalla saa olla merkittävämpi sydänsairaus kuin eteisvärinän ablaatiohoidossa
- RF-energialla tehdään ns. isthmus-ablaatio oikean eteisen alueelle (ei AVH-riskiä)

Edellytykset eteisvärinän ablaatiohoidolle (tutkimukset ja hoitopäätös tehdään ESH:ssa)

Ei haitallista alkoholin käyttöä

Verenpainetauti hoitotasapainossa

BMI < 35 (BMI <30, jos on muita riskitekijöitä tai iäkäs potilas)

Vasen eteinen korkeintaan kohtalaisesti suurentunut (LA < 50mm tai LAVI < 34ml)

Yleensä 1 estolääke tulee olla kokeiltuna (paitsi nuoret < 45-50v potilaat) tai jos lääkitys ei sovi

Jos ≥ 70v potilas, pitää olla muuten terve ja hankalaoireinen (EHRA 3-4) eteisvärinä

Sydämen tai rintakehän alueen CT tulee olla tehtynä/pyydettynä ennen konsultaatiota

Potilaalle on annettava potilasohje (hyperlinkki) ja selostettava toimenpide ja siihen liittyvät komplikaatiot (n. 2%) pääpiirteittäin