Taustaa
- Rriski 5 - 10 x raskauden aikana
- Esiintyvyys 0,5-2,2/1000 raskautta, suurin riski ensimmäisellä viikolla synnytyksen jälkeen, 15-35x riski
- Hereditäärinen trombofilia lisää riskiä (F V mutaatio 6 - 20 x)
- Raskauden aikaisen laskimotukoksen sairastaneilla 20-50 %:lla perinnöllinen tukostaipumus
- Aiemmin esiintynyt trombi uusiutuu 10 %:lla raskauden aikana, jos aiempaan tukokseen liittyy estrogeenialtistus
Laskimotromboemboliat raskauden aikana
- Alaraajanlaskimotukos (yleensä vas:lla):
- 75-80% laskimotromboembolioista, tyypillisesti proksimaalisia (lonkka- tai reisilaskimossa 70%:ssa)
- oireet: toispuolinen turvotus, pintavenojen korostuminen, pohjekipu, nivuskipu
- UÄ-Doppler-tutkimus (epäselvissä varjoainevenografia). Jos tulos negatiivinen, on kaikukuvaus oireiden jatkuessa syytä uusia 7 vrk kuluessa
- Keuhkoembolia:
- 20-25% raskauden ajan laskimotromboembolioista
- oireet: äkillinen hengenahdistus, kylkikipu, veriyskä,
- A-Astrup (otetaan kylkiasennossa): matala tai lievästi alentunut happiosapaine ja hypokapnia
- Sydämen UÄ-tutkimus: oikean puolen kuormitus (konsultoi kardiologi)
- Keuhkovaltimoiden TT-angiografia (ventilaatio-perfuusiokuvaus)
- Yläraajan laskimotukos: harvinainen, yleensä silloin koeputkihedelmöitykseen ja munasarjojen hyperstimulaatioon liittyvä
- Aivolaskimotukos (sinustromboosi):
- Magneettikuvaus
- Harvinainen (9/100 000 raskauden aikana), aiheuttaa 1/3 raskauden aikaisista aivohalvauksista
- Oireet: päänsärky, kuume, tajunnan heikkeneminen, halvaukset, epileptiset kohtaukset
- D-dimeeri (FIDD)
- Ei yleensä hyötyä, koska voi olla koholla normaaliraskaudessa
- Voidaan käyttää 4 vk:n kuluttua synnytyksen jälkeen
Pinnallinen tromboflebiitti raskausaikana
- Hoitona 2 viikon hoitoannoksinen LMWH
- Loppuraskauden ajaksi normaali profylaktinen LMWH annos
- Herkästi alaraajan kaikututkimus, jos epäily trombin etenemisestä
- Raskauden aikana laskimotukos ja keuhkoveritulppa hoidetaan pienimolekulaarisella hepariinilla (LMWH)
- Hoitoannoksella läpi raskauden ja vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen
- Vaihtoehtona hoitoannos, kunnes laskimotukoksen toteamisesta on kulunut 3 kk.
- 3 kk hoidon jälkeen voidaan harkita annoksen vähentämistä 75%:iin hoitoannoksesta tai profylaktiseen annokseen. Tällä pienennetyllä annoksella voidaan jatkaa, kunnes synnytyksestä on kulunut vähintään 6 viikkoa.
- Lisäksi tukisukat 3-6 kk, polvipituinen riittää
- Vuodelepo 1-2 vrk hoidon alusta, jos proksimaalinen tukos tai keuhkoembolia
- Lääkehoidon aloituksen jälkeen normaali liikunta sallittua
- Alaonttolaskimoon asennettavat suodattimet
- vain uusiutuvissa keuhkoembolioissa tai jos potilaalla vuotoriski estää LMWH käytön
- LMWH vaikutus voidaan kumota osittain protamiinilla: annostus 1 mg/100 IU hepariinia
Taulukko. LMWH hoitoannokset. Perustuu äidin alkuraskauden painoon. ks. profylaksia-annokset.
|
Enoksapariini (Klexane/Inhixa) |
1 mg/kg x2 s.c. |
|
Daltepariini (Fragmin) |
100 ky/kg x 2 s.c. |
|
Tintsapariini (Innohep) |
175 KY/kg x1 s.c.: <60 kg 10 000KY 60-80kg 14 000KY >80kg 18 000 KY
|
|
Huom. hoidon seuranta anti-FXa-mittauksin vain kerran trimesterissa ja erityistapauksissa: Tavoite: Anti-FXa = 0.3 - 0.5 ennen seuraavaa pistosta Loppuraskaudessa PVK (LMWH voi aiheuttaa hyvin harvoin (<0.5%) trombopeniaa (HIT) |
|
Hoito synnytyksen yhteydessä/jälkeen
- mahdollinen synnytyksen käynnistäminen pyritään aloittamaan aamusta, jolloin edeltävän illan ja synnytysaamun annos voidaan jättää antamatta
Synnytyspuudutukset ja tromboosiprofylaksia / hoito
- epiduraalipuudutuksen voi pistää, jos edellisestä profylaktisesta annoksesta kulunut 10–12 tuntia (24 tuntia, jos suuriannosprofylaksia tai hoitoannos),
- epiduraalikatetrin poisto aikaisintaan 20 tunnin kuluttua edellisestä tromboosiprofylaksia pistoksesta ja vähintään 4 tuntia ennen seuraavaa annosta
- epiduraalisen verenpurkauman riski on olemassa myös katetrin poiston yhteydessä, joten alaraajojen lihasvoimaa pitää tarkkailla vielä katetrin poistamisen jälkeenkin
- ks. ohje anestesialääkärille
- Synnytyspuudutukset ja tromboosiprofylaksia (ohje anestesialääkärille)
- Soita heti MET ryhmä tai ELVYTYS tilanteen mukaan (Ks alla)
- Soita heti gynekologi paikalle
- Soita heti kardiologi paikalle
- Hemodynaamisesti (syst RR < 90mmhg) epävakaa potilas ja työdiagnoosi KE
- Harkitse sektio, jos sikiö on elinkelpoinen
- Harkitse katetrivälitteinen (EKOS) paikallinen liuotushoito. Ei lisää äidin vuotoriskiä.
- Elottomuus ja työdiagnoosi KE
- Harkitse hätäsektio, jos sikiö on elinkelpoinen
- Harkitse ECMO-protokollan käynnistäminen
- Jos sikiö ei ole elinkelpoinen, voidaan systeeminen liuotushoito antaa äidille myös raskauden aikana
- Enoksapariinia (Klexane/Inhixa) 0.5mg/kg i.v.
- Liuotushoito Metalysella
- Jos vuotoriski arvioidaan suureksi: katetrivälitteinen (EKOS) paikallinen liuotushoito
Kenelle/milloin aloitus : Tukosriskin arviointi alkuraskaudessa alla olevaa taulukkoa apuna käyttäen
- Lääkereseptin voi kirjoittaa myös avoterveydenhuollon lääkäri ohjeen mukaisesti (sitä varten ei tarvita erillistä ä-pkl käyntiä) Tarvittaessa kirjallinen konsultaatio aloitusajankohdasta
- Korotettu profylaksia-annos tai hoitoannos
- Erityisen suuren tukosriskin potilailla korotettu profylaksia-annos tai hoitoannos
- Jos potilaalla on peroraalinen ak-hoito ennen raskautta, se tulee keskeyttää viimeistään 6.rkv ja siirtyä pienimolekyyliseen hepariiniin
- Sydänläppäproteesipotilaat: konsultoi kardiologia
Tavallisimmat profylaksian aloitusindikaatiot
- FV tai F II mutaatio (heterotsygootti)
- + EI tukoksia eikä tukosanamneesia lähisuvussa
- + EI muita riskitekijöitä
→ aloitus synnytyksen jälkeen (tai ei ollenkaan) - + muita riskitekijöitä (esim. obesiteetti, äidin ikä) tai sukuanamneesi
- → aloitus h 28 ( tai synnytyksen jälkeen)
- FV tai F II mutaatio (homotsygootti) tai yhdistynyt trombofilia tai AT3 vajaus tai vahva fosfolipidivasta-ainetilanne + EI tukoksia
→ aloitus trimesterissä - Aiempi tukos + trombofilia tai estrogeenialtistus
→ aloitus trimesterissä - Aiempi tukos + väistynyt riskitekijä
→ aloitus h 28 (tai vasta synnytyksen jälkeen)
Laboratorioseurantaa ei yleensä tarvita
- Anti-FXa seuranta vain erityistapauksissa (erityiset riskipotilaat, esim. aiempi varfariinihoito, korotettu profylaksia-annos)
- LMWH vaikutus voidaan kumota osittain protamiinilla: annostus 1 mg/100 IU hepariinia
Profylaksia synnytyksen yhteydessä/ jälkeen
- synnytyksen käynnistyessä tauko hepariiniprofylaksiaan
- synnytyksen jälkeen (2 - 6 tuntia) jatketaan hepariiniprofylaksiaa entisin annoksin 6 viikkoa synnytyksen jälkeen
- jos Marevan ollut ennen raskautta, vaihdetaan profylaksia tähän synnytyksen jälkeen (ks. erillinen ohje varfariinihoidon toteutus)
Pinnallinen tromboflebiitti raskausaikana
- Hoitona 2 viikon suuriannoksinen hepariiniprofylaksia →
- Loppuraskauden ajaksi (+ 6 viikkoa synnytyksen jälkeen) normaali profylaktinen annos
- Herkästi kaikututkimus, jos epäily taudin etenemisestä
Lentomatkat, muu leikkaus/kipsi, vuodelepo raskausaikana
- LMWH profylaksia, jos raskausaikana tehdään leikkaus/kipsi
- Profylaksiaa jatketaan, kunnes lisäriski on kokonaan poistunut
- Pitkillä lentomatkoilla (> 6 tuntia) tukisukat ja kerta-annos LMWH profylaksia
- Jos raskausaikana joutuu vuodelepoon → LMWH profylaksia
Profylaktisen LMWH annostelu – perustuu äidin alkuraskaudenaikaiseen painoon
|
LMWH |
Paino < 50 kg |
Paino 50–90 kg |
Paino > 90 kg |
Korotettu annos hyvin suuren riskin potilaille |
|
Enoksapariini |
20 mg x 1 |
40 mg x 1 |
60 mg x 1 |
40 mg x 2/ 80 mg x 1 |
|
Daltepariini |
2500 yks x 1 |
5000 yks x 1 |
7500 yks x 1 |
5000 yks x 2 / 10 000 IU x1 |
|
Tintsapariini |
3500 yks x 1 |
4500 yks x 1 |
7000 yks x 1 |
9000 yks x 1 |
Tromboosiprofylaksia sektiossa
Synnytyspuudutukset ja tromboosiprofylaksia (ohje anestesialääkärille)
- Jos potilaalla on peroraalinen ak-hoito (suora antikoagulantti tai varfariini) ennen raskautta, se tulee keskeyttää viimeistään 6.rkv ja siirtyä LMWH
- Potilaan seuranta äitiyspkl:lla
- LMWH profylaksia synnytyksen yhteydessä/ jälkeen
- synnytyksen käynnistyessä tauotetaan
- 4-6h synnytyksen jälkeen jatketaan LMWH profylaksiaa entisin annoksin yleensä 6 viikkoa synnytyksen jälkeen
- Jos suora-antikoagulantti on ollut käytössä ennen raskautta
- Äiti imettää: kotiin joko LWHM tai vaihdetaan Marevan imetyksen ajaksi
- Äiti ei imetä: aloitetaan kotiin suora antikoagulantti
- Tekoläppäpotilaat: Marevan aloitetaan se sairaalassa uudelleen LMWH hoitoannoksin ollessa yhtä aikaa käytössä, kunnes INR > 2 kahden päivän ajan
Antitrombiinin vajaus
- ks. myös erillinen kappale
- LMWH profylaksia ohjeen mukaan
- Perinnöllistä heterotsygoottista antitrombiinin vajausta on kahta muotoa:
- tyyppi 1, jossa entsyymiä tuotetaan normaalia vähemmän, joten aktiivisuus ja pitoisuus ovat normaalia pienemmät
- tyyppi 2, jossa entsyymiä tuotetaan normaalisti (pitoisuus on normaali), mutta aktiivisuus on alentunut
- Antitrombiini- tason määritys loppuraskaudessa (P-AT3) ja mahdollinen AT-infuusio synnytyksessä
Ohjeet synnytykseen, jos tarvetta AT-infuusioon synnytyksen yhteydessä:
- pyritään elektiiviseen synnytykseen
- synnytyksen alkaessa AT III-pitoisuus (P-AT3) ja vastausta odottamatta inf. i.v. 3500 IU (50 IU/kg) AT III 1 h aikana, jonka jälkeen uusi AT III näyte kiireellisenä
- pv:nä +1 - +5 AT III 1500 IU (20 IU/kg) i.v.
- pv:nä +1 ja +2 ennen AT inf. AT III-pitoisuus, vastausten perusteella jatkotutkimusten ja hoitomuutosten arvio sis.lääkärin toimesta
- muu AK-hoito/profylaksia tavanomaisesti ohjeen mukaan
Indikaatiot:
- < 50-v. sairastettu laskimotukos/keuhkoembolia
- valtimotukos ilman verisuonitautia
- suvun tukosalttius, todettu perinnöllinen trombofilia lähisuvussa
- toistuva keskenmeno (≥3)
- sikiökuolema
- vaikea varhainen pre-eklampsia ja SGA
Tutkimukset:
- B-FV ja B-FII-D (B-Hyytymistekijä V ja protrombiini geenit, DNA-tutkimus)
- hyytymistekijä V:n (F V, ns. Leiden mutaatio, APC-resistenssi) geenivirhe on yleisin tukostaipumusta aiheuttava tekijä
- protrombiinigeenin (F II) pistemutaatio toiseksi yleisin → geenivirheet voidaan tutkia myös raskauden/antikoagulaatiohoidon aikana
- P-Trombot: HUSLAB
- muut tukostaipumustutkimukset mielellään vasta, kun AK-hoidon loppumisesta vähintään 1 kk
- raskaus vaikuttaa proteiini-S määritykseen, tutkimus 2 - 3 kk:n kuluttua raskauden päättymisestä
