NSTEMI ja UAP

 

Sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) ja epästabiili rintakipu (UAP): antitromboottinen lääkitys

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

Ensihoito antaa ASAn kohteessa tai se annetaan viimeistään päivystyksessä.

Päivystyspoliklinikalla annetaan LMWH s.c. (ei anneta, jos antikoagulantti käytössä)

  • Suora antikoagulantti tai Marevan jatkuu entisen ohjeen mukaan
  • Useimmille sopiva Klexane annos on 0.75mg x 2
HUOM. NSTEMI/UAP potilaalle ei anneta ADP-reseptorin salpaajaa (Brilique®, Efient® tai Plavix®) ennen varjoainekuvausta.
  • Jos potilas ei pääse kiireellisesti varjoainekuvaukseen (esim. viikonloppu), kardiologipäivystäjä voi harkinnan mukaan aloittaa potilaalle ADP-reseptorisalpaajan ennen varjoainekuvausta
    • Ei kuitenkaan vuotoriskin potilaalle, kuten AK-hoidetuille

Ennen angiota ADP-reseptorin salpaaja Brilique® (tai Plavix®) VAIN jos

  • NSTEMI diagnoosi on varma ja suureen vaaran merkit
  • Potilaalla ei ole merkittävää vuotoriskiä
    • Epäselvä anemia tai AK-hoito
    • Aiempi merkittävä verenvuoto
    • GI-kanavan sairaus tai maligniteetti
    • Vaikea munuaisten (eGFR<30 ml/kg/min) tai maksan vajaatoiminta
    • Alkoholismi
    • Trombosytopenia
  • Ei sirkumferentielliäis kemiaa
  • Prasugreelia (Efient) ei ladata ennen angiota
Suuren vaaran merkit:

  • ST-lasku tai jatkuva kipuilu
  • Troponiinipositiivisuus

 

Sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) ja epästabiili rintakipu (UAP): muu hoito

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

  • Kivuton ja hyvävointinen NSTEMI/UAP otetaan Sydänosastolle 3A
    • Telemetriaan, jos arytmiariski arvioidaan suureksi
    • Päivystyksen tuloteksti pyydetään kopioimaan Sydänlehdelle
    • Määräyksiin ”angioharkinta”, jolloin potilas lisätään seuraavan päivän angiolistalle
  • Paikkapulassa 2K/3K: teksti tiedoksi ”Sydäntoimenpideyksikön hoidonvaraajan työlista”, jotta potilas laitetaan jo aamulla angioehdokkaaksi salin työlistalle (kardiologi arvioi, onko tutkimus tarpeen)
  • Kipuileva potilas / tarkempaa seurantaa tarvitseva otetaan CCUlle 12- kytkentäiseen seurantaan
    • kipuileva potilas nitroinfuusioon (Perlinganit)
HUOM. Jatkuvasti kipuilevalta/kylmänhikiseltä/huonovointiselta poissuljettava STEMI Harkitse herkästi STEMI-päivystäjän konsultaatio

 

Antitromboottinen lääkitys (NSTEMI ja UAP)

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

LÄÄKE

≤ 75-vuotias

> 75-vuotias tai eGFR<30 ml/kg/ min

AK-hoito

(Marevan®, Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®)

Jatkohoito

ASA p.o. tai i.v. jos ei allergiaa

250-500 mg

250-500 mg

250-500 mg

100mgx1

*Tikagrelori (Brilique®) tai

180 mg

180 mg

180 mg

90mgx2

*#Prasugreeli (Efient®) tai

60 mg

60 mg

EI

10mgx1 (5 mg x1, jos > 75v tai<60kg)

Klopidogreeli (Plavix®) antikoaguloiduille

600 mg

600 mg

600 mg

75mgx 1

Enoksapariini (Klexane®) s.c.

1mg/kgx2

0.75 mg/kg x 2

Ei, jos INR hoitotasolla tai NOAC käytössä

0.75-1mg/kgx2

HUOM. Brilique tai Plavix annetaan ennen angiota vain, jos NSTEMI diagnoosi on varma eikä potilaalla ole vuotoriskiä

*Korvattavuutta varten reseptimerkintä ”sepelvaltimotautikohtaus + pvm”

# ei prasugreelia, jos aiempi TIA/stroke). Prasugreelia ei anneta ennen angiota

 

Antitromboottinen lääkitys jatkohoidossa (NSTEMI ja UAP)

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

ASA 100 mg x 1 pysyvänä

ADP-reseptorinsalpaaja yleensä vähintään 12 kk

  • Brilique 90 mg x 2 tai
  • Efient 10 mg x 1 (ks. redusoitu annos taulukosta)
    • ei, jos aiemmin sairastettu TIA/stroke)
  • Harkitse pantopratsoli 40 mg x 1 DAPT-hoidon ajan, jos vuotoriskin potilas

Klexane voidaan yleensä lopettaa PCI yhteydessä

  • STEMI: jatka Klexane 2-5 vrk STEMI-potilaalla, jos laaja vaurio tai suonessa hyytymää
  • Sopiva annos yleensä 0.5-0.75 mg / kg x 2 s.c. (huomioi vuotoriski annoksessa)
  • Pitkittyneessä käytössä mittaa anti-Fxa
    • Hoitoannoksen tavoite 0.3-0.5
Painota potilaalle ASA ja ADP-reseptorisalpaajan taukoamattoman käytön tarpeellisuutta: käyttöä ei saa lopettaa ilman lääkärin lupaa ennenaikaisesti

Antitromboottinen lääkitys

Haittavaikutukset

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

ASA-allergisille (ihoreaktio/anafylaksia)

  • Brilique® 90mg x 2 12 kk tai
  • Efient 10mg x 1 12 kk (ks. redusoitu annos taulukosta)
  • > 12 kk: Sekundaaripreventioon klopidogreeli 75 mg x 1
  • Harkitse ASAn siedätyshoitoa

Briliquen aiheuttaa n. 15 %:lle potilaista hengenahdistusta

  • Efient 10 mg x 1 12 kk (tai 5 mg x 1 erityisryhmät) tai klopidogreeli 75 mg x 1 12 kk

 

 

NSTEMI ja UAP AK-hoito PCI jälkeen

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

LÄÄKE

Normaali annos ACS-potilaalla

Redusoitu annos ACS-potilaalla

Milloin redusoitu annos ja muut huomiot

Apiksabaani (Eliquis®)

5mgx2

2.5mgx2

GFR 15-29 tai ≥80vja paino < 60kg

Edoksabaani (Lixiana®)

60mgx1

30mgx1

GFR 15-49 tai ≥ 80v tai paino < 60kg

Rivaroksabaani (Xarelto®)

15mgx1

15mgx1

kaikille ADP reseptorisalpaajan ajan tai GFR 30-49

Dagigatraani (Pradaxa®)

150mgx2

110mg x 2

≥ 80v tai GFR 30-49

Varfariini

(Marevan®)

INR aiemman tavoitteen mukaan (yleensä 2-3)

INR aiemman tavoitteen mukaan (yleensä 2-3)

Yleensä vain, jos mekaaninen tekoläppä
tai muu erityinen syy

 

NSTEMI ja UAP AK-hoidetut potilaat

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

Jatka antikoagulanttia taulukon mukaan

  • Klexane vain toimenpiteessä 0.5mg/kg i.v

Harkitse Marevan-vaihto > NOAC

  • Jos ei ole mekaanista tekoläppää tai mitraalistenoosia
  • Muuta erityistä syytä kuten antifosfolipidi syndrooma
  • Erityisesti iäkkäät (>75v. potilaat)  hyötyvät NOACista

Kaikille pantopratsoli 40 m g x 1 antitromboottisen hoidon ajan

Kaksoishoito

  • Suositeltavin strategia lähes kaikille potilaille
  • ADP-reseptorinsalpaaja 12 kk ajan
  • Klopidogreeli 75 mg x 1 tai
  • Brilique 90 mg x 2 (jos iskeeminen riski suuri)
  • Efient ei suositella AK-hoidetulle potilaalle
  • ASA perioperatiivisesti tai sairaalassaoloajan

Kolmoishoito

  • Jos iskeeminen riski erityisen suuri ja vuotoriski arvioidaan kohtuulliseksi
  • DAPT 1 kk + ASA/klopidogreeli 12 kk

ACS-potilaan muu lääkehoito

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

Statiini

  • Kaikille LDL:stä riippumatta
  • LDL < 1.4 ja 50 % lasku

Beetasalpaaja

  • Leposyketavoite noin 60/min
  • Ejektiofraktio < 35 % tai infarktiarpi

ACE-estäjä/AT-salpaaja

  • Alentunut ejektiofraktio/sydämen vajaatoiminta
  • Hypertensio
  • Diabetes

Spironolaktoni

  • Laajan infarktin jälkeen
  • Ejektiofraktio < 35 %

Nitraatit

  • Yleensä vain pikanitro varalle (esim. Dinit)
  • Suurin siedetty annos pitkävaikutteista konservatiivisessa hoidossa
  • Annostelu vain kahdesti päivässä (nitrotoleranssi)

Kipulääkitys

  • Akuutissa kivussa oksikodoni 3-5 mg kerta-annos iv
  • Midatsolaami 0.5-1.0mg tai diatsepaami 2.5-5.0 mg iv

Anemian hoito

  • Hb-tavoite > 80 g/l
  • Jos iskemiaa tai potilas kipuilee, Hb-tavoite ≥ 100 g/l

Angiografian kiireellisyys

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

Välitön

Erittäin kiireellinen (<2h)

Kiireellinen, ensimmäisen vuorokauden aikana (< 24 h)

Kiireellinen, samalla hoitojaksolla (< 72 h)

EKG

ST-nousu tai sellainen oire ja EKG-muutos, jonka taustalta suonitukosta ei voida poissulkea

Pelaste-PCI

Globaali-iskemia

ST-nousut resoloituneet fibrinolyysin jälkeen

Normaali

Hemodynamiikka ja ultraäänilöydös

Kardiogeeninen sokki

Hemodynaaminen epävakaus, akuutti iskeeminen sydämen vajaatoiminta

Stabiili hemodynamiikka, mutta todetaan iskeeminen liikehäiriö

Stabiili, ei kuvantamislöydöksiä

Rytmihäiriöt

Elvytetty kammiovärinästä ja, STEMIä ei voida poissulkea

Lääkitykselle reagoimaton kammiotakykardia

Toistuva kammiotakykardia

Elvytetty kammiovärinästä, NSTEMI ja näyttää toipuvan neurologisesti

Kammiotakykardia

Oire ja kliininen kuva

Jatkuvaa oireilua eikä STEMIä voida poissulkea

Jatkuvaa oireilua ja/tai iskeemiset ST- muutokset kivun aikana

Toistuvaa oireilua ja/tai suuri troponiinipäästö

Oire väistyy seurannassa, mutta sepelvaltimotautikohtaus on todennäköinen (suuren riskin potilas) tai halutaan erotusdiagnostisesti poissulkea sepelvaltimotauti

 

Revaskularisaatio NSTEMIssä

Lue lisää: Käypä Hoito / Uptodate / ESC

Välitön culprit –leesion PCI

  • Harkinnan mukaan muut merkittävät ahtaumat samassa istunnossa tai myöhemmin
  • Pyritään aina täydelliseen revaskularisaatioon

Vaihtoehtoisesti CABG yleensä samalla hoitojaksolla: soita heti KYS sydänkirurgille ajan sopimiseksi 044 717 2298 tai 044 717 2288

  • Kompleksikolmensuonentautierityisesti DM2 potilaalla tai läppävika
  • Yleensä tehtävä aortan ja kaulasuonten CT ja tarv. keuhkofunktiot (ei OPTG ellei läppäleikkausta samalla)

Päätökseen vaikuttaa

  • Angiolöydös
  • Potilaan kliininen tilanne ja muut sairaudet
  • Potilaanmielipide, hoitomyöntyvyys

Osalla potilaista ei lainkaan revaskularisaatiotarvetta: konservatiivinen hoito

  • Toimintakyky vahvasti alentunut ja mobilisoituu kivuttomaksi
  • Keskustelepotilaanjatarvittaessa omaisten kanssa DNR ja kirjaa sairauskertomukseen perustelut ja riskitietoihin

 

ACS konservatiivinen hoito

Lue lisää: Käypä Hoito

Konservatiivista hoitolinjaa puoltavat tekijät (tekijäkasauma)

  • Gerastenia eli hauraus-raihnausoireyhtymä (HRO) tai alentunut suorituskyky
  • Merkittävä muistisairaus
  • Monisairas potilas
  • Ei ole mahdollisia valtimopunktioreittejä
  • Tiedossa oleva diffuusi sepelvaltimotauti, ei toimenpidemahdollisuuksia
  • Elinajanodotetta lyhentävä yleis- tai syöpäsairaus, alkoholismi
  • Suuren vuotovaaran potilas
  • Trombosytopenia (tromb < 100 )
  • Epäselvä anemia (Hb < 90)
  • Tuore GI-kanavan tai kallonsisäinen vuoto
  • Vaikea munuaisten vajaatoiminta ilman dialyysihoitoa
  • Vaikea aivo- tai keuhkosairaus
  • Potilaan oma valinta

 

ACS konservatiivinen hoito

Lue lisää: Käypä Hoito

Gerastenian (HRO) määritelmä (mukailtu Timo Strandberg) 2 havaintoa = HRO, 1-2 havaintoa = esiaste

  • Tahaton painonlasku yli 5 %
  • Lihasheikkous (käden puristusvoima)
  • Hitaus (kävelynopeus alle 1m/s)
  • Vähäinen fyysinen aktiivisuus
  • Uupumuksen tunne
  • HRO-potilaalla dementia on yleinen. Tee kellotaulu-testi ja tarvittaessa MMSE
Muista keskustella potilaan kanssa hoitolinja ja tee tarvittaessa palliatiivisen hoidon suunnitelma/konsultaatio ja DNR- päätös

ACS konservatiivinen hoito

Antitromboottinen hoito

Lue lisää: Käypä Hoito

ASA 100 mg x 1 pysyvä

Brilique 90 mg x 2 tai klopidogreeli 75 mgx1

  • Efient ei suositella konservatiivisessa hoidossa
  • DAPT kesto (1-12kk) arvioidaan yksilöllisesti
  • perussairauksien ja vuotoriskin perusteella
  • Brilique korvattavuutta varten reseptimerkintä
  • ”sepelvaltimotautikohtaus + pvm”

LMWH (Klexane)

  • Annos 0.5 - 0.75mg x 2 s.c. 2-5vrk, jos vuotoriski kuten HR0

Anti-iskeeminen lääkitys

  • B-salpaaja (leposyke n. 60/min)
  • Pitkävaikutteinen nitraatti
  • Suurin siedetty statiini annos ja tarv. etsetimibi 10 mg x 1
  • Verenpaineen optimointi (ACE/ATR/Ca-salpaaja)

 

ACS konservatiivinen hoito

Lue lisää: Käypä Hoito

Myöhempi invasiivinen hoito

Voidaan harkitaan invasiivisia toimenpiteitä aiemmin konservatiivisesti hoidetulla potilaalla, jos:

  • Maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta potilas ei pääse mobilisoitumaan/kotiin jatkohoitopaikkaan rintakivun tai hengenahdistuksen takia
  • Potilas ajautuu uudelleen sairaalahoitoon sepelvaltimokohtauksen takia
  • Potilaan mielipide muuttuu

Jätä kommentti

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *