Jatkohoito vuodeosastolla ja kotiuttaminen

Lue lisää: Käypä Hoito

Osastohoidon tyypillinen kesto sepelvaltimotautikohtauspotilaalla

  • UAP/NSTEMI: 1-3vrk
  • STEMI: 2-4vrk

→ Suunnittele alustava kotiutuspäivä jo hoidon alussa

 

 

Yleistä

  • Arvioi yhdessä lääkärin ja tarvittaessa kotiutustiimin kanssa, voisiko potilas kotiutua suoraan osastolta kuntoutumisen jälkeen: Sairaalavaiheen fysioterapia

Jatkohoitopaikkaa tarvitsevan siirtyminen jatkohoitopaikkaan

Tehostettu kotihoito

Kotihoidon sairaanhoitaja toteuttaa lääkärin määräykseen perustuvaa tehostettua kotihoitoa asiakkaiden kodeissa, asumispalveluyksiköissä, yksityisissä hoitokodeissa ja perhehoidossa. Toiminnan tavoitteena on ehkäistä asiakkaan sairaalajakso, turvata varhainen sairaalasta kotiutuminen tai mahdollistaa kotisaattohoito sitä haluaville.

Tehostetun kotihoidon asiakkaat tarvitsevat vaativaa sairaanhoitoa, kuten suonensisäistä neste- ja /tai lääkehoitoa tai vaativaa haavanhoitoa, joita yleensä toteutetaan sairaalassa. Tehostetun kotihoidon turvin asiakas voidaan hoitaa kotona, jos asiakkaan kokonaistilanne on sellainen, että kotona tapahtuva hoito on turvallista.

Tehostettua kotihoitoa voidaan toteuttaa kotona, mikäli
• valittu hoitolinja on selkeästi ohjeistettu ja toteutettavissa kotiolosuhteissa
• asiakkaalle on järjestettävissä riittävät kotona asumista tukevat palvelut
• asiakas itse tai hänen kanssaan asuva henkilö kykenee tarvittaessa hälyttämään ulkopuolista apua

Tehostetun kotihoidon yksiköt ma-su klo7.00 - 21.00

• Juuka p. 013 330 6423
• Lieksa p. 013 330 6515
• Nurmes p. 013 330 7525
• Kitee p. 013 330 6357
• Ilomantsi p. 013 330 6756
• Heinävesi p. 013 330 6159
• Liperi p. 013 330 6319, klo7.00 - 21.30
• Outokumpu p. 013 330 6155, klo7.00 - 21.30
• Polvijärvi p. 013 330 6119

Kaikki sydänosaston sepelvaltimotautipotilaat (vakaaoireinen tai sepevaltimotautikohtaus) lisätään oletusarvoisesti digihoitopolulle

  • Lisää potilas heti kun vointi sallii, jotta potilas ehtii tutustua materiaaleihin ja tarv. esittää kysymyksiä
  • Vain jos potilas ei halua liittyä, anna paperiset ohjausmateriaalit
    • Tiedustele syy kieltäytymiselle
    • Digihoitopolku on helppo käyttää älylaitteella ja iäkkäämpikin potilas oppii sen, jos pystyy käyttämään älylaitetta esim. netin selaamiseen

Potilaalle jaettava materiaali: potilasohjeet ja muu ohjausmateriaali

Ohjauksen periaatteet

  • Ohjauksen ja optimaalisen lääkehoidon tavoitteena on minimoida uuden sydäntapahtuman riski ja sairauden oireet sekä saada potilas ottamaan vastuu omasta sairaudesta ja riskitekijöiden hoidosta
  • Kotiutusvaiheessa potilas tarvitsee arjessa selviytymistä tukevaa tietoa
  • Potilasohjauksen painopiste pyritään siirtämään sairaalavaiheen jälkeiseen aikaan, ohjauksen kirjaukseen kiinnitetään erityistä huomiota
  • Motivaatio heti sairastumisen jälkeen elämäntapamuutoksiin on korkealla →hoidon jatkuvuus tärkeää
  • Ohjaus suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden
    • potilaan elämäntilanne
    • onko sairaus uusi, uusiutunut
    • ikä
    • kriisin vaihe
  • Ohjaus toteutetaan yksilöohjauksena
  • Työelämässä oleva potilas: selvitä potilaan työterveyshuollon sijainti, ks. Työote prosessikaavio

Ohjauksen sisältö

    1. Sydänpäivään ilmoittautuminen
    2. Sepelvaltimotauti, sepelvaltimokohtaus, riskitekijät ja oireet
      - Hoitoon hakeutuminen: milloin soitettava 112?
    3. Lääkehoito ja sen vaikuttavuus, lääkkeiden ottaminen, lääkehoidon merkitys ennusteeseen
    4. Ajantasainen lääkelista potilaalle
      -tarkista, että lääkäri on todennut lääkityksen tarkistetuksi (ks. lääkärin määräykset)
      - klopidogreelin, tikagrelorin tai prasugreelin säännöllisen ottamisen tärkeys: ei saa lopettaa itse ilman lääkärin lupaa erityisesti ensimmäisen 3 kk aikana: stenttitromboosin riski
    5. Elämäntapamuutokset
      - yksilöllisesti riskitekijöiden mukaan (perustietoa syventävä ohjaus myöhemmin) – tupakoimattomuuteen kiinnitetään erityistä huomiota
    6. Tehdyt toimenpiteet:
      - PCI: lääkeainestentti (DES) vai lääkepallohoito (DCB/DEB)
      - CABG
    7. Muut:
      -Nitron käyttö
      -Liikkuminen, saunominen ja seksuaalisuus
      -Sosiaaliturva-asiat
      -Mieliala toipumisessa
    8. Mainosta Sydänliiton jäsenyyttä
    9. Tuo esille Pohjois-Karjalan sydänpiirin vertaistuen mahdollisuus
    10. Kannusta potilasta TULPPA-kuntoutukseen varsinkin jos on sydänterveellisissä elintavoissa korjaamisen varaa ja omahoitoon sitoutumisessa.
 
 

Yhteystiedot osastolle: koordinoiva hoitaja 050 406 0337

Jatkokontrollin ja ajankohdan sopiminen

  • Ks. Sepelvaltimotautipotilaan jatkohoito
  • Yleensä jatkokontrolli järjestetään hoitajan vastaanotolle terveyskeskukseen 2-3kk kuluttua kotiutumisesta, jossa ohjausta jatketaan
  • HUOM: potilaan tulee itse ottaa yhteyttä terveyskeskukseen myös määrättyjen laboratoriokokeiden osalta
  • Tarvittaessa lääkärin vastaanotto: kotiuttava lääkäri tekee merkinnän hoitotiivistelmään

Työikäiset NSTEMI/STEMI- potilaat

  • asiantuntijahoitajan vastaanotto sydänpkl 1-2 viikkoa kotiutumisesta
  • Laita työviesti: "Sydanpkl hoitajajien työlista"

Jatkokontrolli 1-2kk Sydänkeskukseen:

  • STEMI, NSTEMI, tai elektiivinen PCI- potilas, jolla
    • Merkittävä systolinen vajaatoiminta tai muu tarve echoon
    • ICD hoidon arvio
    • Työkykyarvio
    • Suuri uusintariski 
    • Lisätoimenpidetarvehankinta
  • Kaikki CABG potilaat: myös thx-rtg kontrolliin
    • Ohitusleikkauksen jälkeen kontrolli 2-3kk

Potilasohjeet, muu ohjausmateriaali sekä sepelvaltimotautipäivä

 
  • Digihoitopolku täydentää perinteistä sairaanhoitoa, yhteydenottoja puhelimitse ja vastaanottokäyntejä
  • Tavoitteena on
    • parantaa palvelujen saatavuutta digitaalisin keinoin ajasta ja paikasta riippumatta
    • lisätä potilaan sitoutumista oman sairautensa hoitoon
    • sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuuden vähentäminen sekä sydäninfarktien vähentäminen Siun soten hyvinvointialueella
    • tuottaa kustannusvaikuttavaa hoitoa sekä elämänlaatumittareiden ja terveysmittareiden kautta arvioida hoidon vaikuttavuutta ja laatua
  • Digihoitopolulle otetaan sekä vakaaoireista sepelvaltimotautia sairastavat potilaat että sepelvaltimotautikohtauspotilaat  

Kirjautuminen digihoitopolulle

Sepelvaltimotautipotilaan digihoitopolun prosessikuvaus.docx (sharepoint.com)

Sepelvaltimotautipotilaan dighoitopolun BuddyCare-sovelluksen työohje.docx

Potilasohje BuddyCare-mobiilihoitopolku.docx

 

Tulppa-ryhmäkuntoutus antaa tietoa, tukea ja voimavaroja hyvään arkeen sairastumisen jälkeen ja kannustaa omahoitoon. Tulppa-kuntoutusta toteutetaan pienryhmissä terveysasemilla.Ryhmällä on 8-10 viikottaista kokoontumiskertaa ja kaksi seurantatapaamista (6 ja 12 kk).

Työohje: TULPPA-kuntoutukseen ohjautuminen erikoissairaanhoidosta