Lipidien hoito

Lue lisää: Käypä Hoito

  • Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään

  • Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.

  • Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta

  • Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä

  • Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi

    • Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia
  • Jos maksimaalisesta statiiniannoksesta ja etsetimibistä huolimatta LDL ei ole tavoitteessa (1.4 tai enemmän), tulee harkita pistettävän LDL-kolesterolia alentavan lääkkeen eli joko PCSK9 estäjän tai inklisiraanin aloitusta.
  • Käytännössä KELAn korvattavuuden rajat säätelevät ed. lääkkeiden käyttöä

(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

  • Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa

  • Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini

  • Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi

  • Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa

  • Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta

  • Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL

Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla

  • Rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
  • Atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
    → näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa
  • Työikäisillä potilailla pyritään maksimiannokseen rosuvastatiini 40mg ja atorvastatiini 80mg / vrk. Hoidon voi aloittaa myös suoraan tällä annoksella. 
  • Huom. rosuvastatiini metaboloituu pääasiassa munuaisten ja atorvastatiini maksan kautta: munuiasten vajaatoimintapotilaalle atorvastatiini ja maksan vajaatoimintapotilaalle rosuvastatiini on suositeltavampi

* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta. Nämä ovat iäkkäiden ja kohtalaisesta tai vaikeasta munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden maksimiannokset.

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

  • Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat

  • Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)     

    • Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava

  • Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä

    • Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan

    • Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota

    • hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä

    • Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
  • Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää

  • Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille

 

Lue lisää: ESC 2019

Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku

Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6

  • Dokumentoitu valtimotauti

  • DM ja kohde-elinvaurio tai 3 lisäriskitekijää tai varhain ilmaantunut ja pitkään kestänyt (> 20v) DM1

  • Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30)

  • SCORE > 10 % tai FINRISKI > 20 %

  • FH tauti + joku muu riskitekijä tai akuutti tapahtuma

  • Tavoite < 1.0 mmol/l, jos 2v aikana uusintatapahtumia

  • T1DM < 35 v/T2DM < 50 v ja DM < 10 v, eikä muita riskitekijöitä

  • SCORE 1-5 % tai FINRISKI 2-10 %

Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku

Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0

  • Kol > 8 mmol/l, LDL > 4.9

  • RR >180/110

  • FH ilman muita riskitekijöitä

  • DM eikä kohde-elinvauriota ja DM > 10 v

  • Munuaisten vajaatoiminta (GFR 30-59)

  • SCORE 5-10 % tai FINRISKI 10-20 %

  • SCORE < 1 % tai FINRISKI: < 2 %

 

Yleistä pistoksina annettavista LDL-kolesterolin alentamiseen tarkoitetuista lääkkeistä

  • Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi + PCSK9-estäjä tai inklisiraani) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
  • PCSK9-estäjien ja inklisiraanin haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia

PCSK9 estäjät

  • Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita 
    • Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle ja yli 50% lähtötasosta
  • Evolokumabi (Repatha, ks valmisteyhteenveto)
    • Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
  • Alirokumabi (Praluent, ks valmisteyhteenveto)
    • Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
  • Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
  • Vähentävät kardiovaskulaaritapahtumia yhdistettynä muuhun tehokkaaseen lipidien hoitoon suuren riskin potilailla
Inklisiraani
  • Ylläpitohoidossa 6kk välein, terveydenhuollon ammattilaisen toimesta ihon alle pistettävä
  • siRNA, joka sitoutuu PCSK-9 mRNA:an ja estää sen translaation 
  • Laskee LDL pitoisuutta yli 50% lähtötasosta 
  • Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
  • Valmisteyhteenveto
Tee konsultaatiopyyntö erikoissairaanhoitoon hoidon aloituksesta
  • Korkean hinnan takia potilas tarvitsee käytännössä korvattavuuden ennen jomman kumman hoidon aloitusta (ks. edelliset sivut)
  • Konsultoi tavallisista sepelvaltimotautipotilaista sydänpoliklinikkaa
  • Konsultoi FH-potilaista (tai epäilystä) lipidipoliklinikkaa
  • Kuvaa korvattavuuskriteerien täyttymisehdot konsultaatiopyynnössä
  • Mikäli PTH:ssa työskentelee sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäri, voi hän tehdä B-lausunnon 
  • PCSK9 estäjästä voi PTH lääkäri tehdä B-lausunnon konsultoituaan ensin erikoissairaanhoitoa
 

Lue lisää: KELA

PCSK9-estäjät evolokumabi ja alirokumabi ovat rajoitetusti korvattavia aikuispotilaille hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa ruokavalion ohella yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa

  • ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi
  • tai potilas ei siedä lääkkeitä lainkaan)
  • ja tästä huolimatta potilaan LDL- kolesterolipitoisuus on →

> 2.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus ja vähintään yksi lisäriskitekijä:

  • Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
  • Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
  • Diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. retinopatia, neuropatia, nefropatia)

> 3.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus

>5.0 mmol/l ja FH-tauti ilman ateroskleroottista valtimosairautta

FH-tauti : > 5.0 mmol/l ja ilman ateroskleroottista valtimotautia tai >2.6 ja ateroskleroottinen valtimotauti

Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:

  •  2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi

Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:

  • Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta

Erillisselvitys

  • Hoitava lääkäri voi tehdä 1.10.2021 alkaen B-lausunnon, mutta liitteenä tulee olla kirjallinen konsultaatiovastaus erikoislääkäriltä tai erikoissairaanhoidon yksiköstä.

 

Evolokumabi

Alirokumabi

FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v)

ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v)

Sisäänottokriteerit

Sisäänottokriteerit

40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä:

≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta

Primaari päätetapahtuma

Primaari päätetapahtuma

Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v)

Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v)

Tulos

Tulos

  • LDL laski 2.4 → 0.78 mmol/l

  • Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 50, 7.9% vs. 9.9%)

  • Kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä

  • LDL laski 2.4 → 1.0 mmol/l → 1.4 mmol/l

  • Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 63, 9.5% vs. 11.1%)

  • Kokonaiskuolleisuus laski 15% (NNT = 167, 3.5% vs. 4.1%)*

*p=0.03 (nominaalinen)

Lue lisää: Valmisteyhteenveto / KELA

Vaikutusmekanismi

  • Inklisiraani on kolesterolipitoisuutta pienentävä, kaksijuosteinen siRNA-molekyyli, joka säätelee PCSK9:n mRNA:n katalyyttistä hajoamista.
    • Tämä lisää LDL‑reseptorin kierrätystä ja ilmentymistä maksasolujen pinnalla, jolloin LDL‑kolesterolin soluunotto lisääntyy ja LDL‑kolesterolin määrä verenkierrossa laskee
  • Inklisiraani vähentää veren LDL pitoisuutta n. 50% 1kk mennessä 
  • Suurin teho saavutetaan toisen antokerran jälkeen, jolloin pitoisuus voi laskea ad 65% riippuen lähtötasosta 

Käyttoaihe

Inklisiraani on tarkoitettu käytettäväksi ruokavaliohoidon lisänä aikuisille, joilla on primaarinen hyperkolesterolemia (heterotsygoottinen familiaalinen tai ei‑familiaalinen) tai sekamuotoinen dyslipidemia:

  • yhdessä statiinin tai statiinin ja muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilaan LDL‑kolesteroliarvotavoitetta ei saavuteta suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella, tai
  • ainoana lääkkeenä tai yhdessä muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilas ei siedä statiineja tai statiinit ovat vasta‑aiheisia.

Annostus ja antotapa

  • Suositeltu annos on 284 mg inklisiraania yhtenä injektiona ihon vatsaan tai vaihtoehtoisesti olkavarteen tai reiteen
    • 1. pistoksen jälkeen seuraava annetaan 3 kuukauden kuluttua
    • Tämän jälkeen 6 kuukauden välein
  • Pistoksen suorittaa terveydenhuollon ammattilainen
  • Annosta ei tarvitse muuttaa iäkkäillä potilailla tai potilaalla on vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, mutta ed. tapauksissa on noudatettava varoivaisuutta, koska tutkimustietoa on vielä vähän
  • Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 3kk kuluttua

Siirtyminen monoklonaalisten PCSK9-vasta-aineiden käytöstä inklisiraani-hoitoon

  • Inklisiraani-hoito voidaan aloittaa heti viimeisen monoklonaalisen PCSK9-vasta-aineannoksen jälkeen
  • Jotta LDL‑kolesterolipitoisuuden alentamiseen tähtäävän hoidon vaikutus säilyisi, on suositeltavaa antaa inklisiraani 2 viikon kuluessa viimeisestä monoklonaalisesta PCSK9-vasta-aineannoksesta.
  •  

Lue lisää: Valmisteyhteenveto

Inklisiraani (Leqvio) on rajoitetusti peruskorvattava 1.10.2021 alkaen

  • Rajoitettu peruskorvausoikeus (40%) voidaan myöntää familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 388) sekä hyperkolesterolemiaa ja sekamuotoista dyslipidemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 3015) B-lausunnolla.
  • B-lausunto vaaditaan endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin antama lääkärinlausunto.

Lääketieteelliset edellytykset

  • Korvauksen myöntäminen edellyttää, että muu veren rasva-arvoja alentava lääkehoito (mukaan luettuna statiini- ja etsetimibihoito suurimmalla siedetyllä annoksella) ei laske LDL-kolesteroliarvoa riittävästi, edellä mainittu hoito on vasta-aiheista tai potilas ei siedä em. hoitoa.

Peruskorvausoikeus 388 voidaan myöntää familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:

  • yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on todettu ateroskleroottinen valtimosairaus
    (sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus) tai
  • yli 5,0 mmol/l eikä potilaalla ole todettu ateroskleroottista valtimosairautta

Peruskorvausoikeus 3015 voidaan myöntää hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon ateroskleroottista valtimotautia sairastaville, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:

  • yli 3,6 mmol/l tai
  • yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio tai vakava, laaja tai nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
  •  

Jätä kommentti

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *