Lipidien hoito – Siun Soten hoitopolut

Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään
Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.
Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta
Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä
Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi

- Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia
Jos maksimaalisesta statiiniannoksesta ja etsetimibistä huolimatta LDL ei ole tavoitteessa (1.4 tai enemmän), tulee harkita pistettävän LDL-kolesterolia alentavan lääkkeen eli joko PCSK9 estäjän tai inklisiraanin aloitusta.
Käytännössä KELAn korvattavuuden rajat säätelevät ed. lääkkeiden käyttöä

(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)

Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa
Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini
Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi
Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa
Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta
Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL

Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla

Rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
Atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
→ näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa
Työikäisillä potilailla pyritään maksimiannokseen rosuvastatiini 40mg ja atorvastatiini 80mg / vrk. Hoidon voi aloittaa myös suoraan tällä annoksella.
HUOM. seuraavien potilasryhmien kanssa tulee noudattaa varovaisuutta suurien statiiniannosten suhteen vakavien haittojen välttämiseksi (munuaisten vajaatoiminta, rhabdomyolyysi, maksan vajaatoiminta)
- Iäkkäät yli 75v
- Kakeksia / raihnaisuus
- Potilaat, joilla on tiedossa munuaisten tai maksan vajaatoiminta vajaatoiminta
  - Rosuvastatiini metaboloituu pääasiassa munuaisten ja Atorvastatiini maksan kautta
  - Munuiasten vajaatoimintapotilaalle atorvastatiini ja maksan vajaatoimintapotilaalle rosuvastatiini on suositeltavampi

* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta. Nämä ovat iäkkäiden ja kohtalaisesta tai vaikeasta munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden maksimiannokset.

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat
Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)
- Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava

Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä
- Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan
- Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota
- hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä
- Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää
Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille
HUOM. seuraavien potilasryhmien kanssa tulee noudattaa varovaisuutta suurien statiiniannosten suhteen vakavien haittojen välttämiseksi (munuaisten vajaatoiminta, rhabdomyolyysi, maksan vajaatoiminta)
- Iäkkäät yli 75v
- Kakeksia / raihnaisuus
- Potilaat, joilla on tiedossa munuaisten tai maksan vajaatoiminta vajaatoiminta

Lue lisää: ESC 2019

Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku	Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6
Dokumentoitu valtimotauti DM ja kohde-elinvaurio tai 3 lisäriskitekijää tai varhain ilmaantunut ja pitkään kestänyt (> 20v) DM1 Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30) SCORE > 10 % tai FINRISKI > 20 % FH tauti + joku muu riskitekijä tai akuutti tapahtuma Tavoite < 1.0 mmol/l, jos 2v aikana uusintatapahtumia	T1DM < 35 v/T2DM < 50 v ja DM < 10 v, eikä muita riskitekijöitä SCORE 1-5 % tai FINRISKI 2-10 %
Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku	Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0
Kol > 8 mmol/l, LDL > 4.9 RR >180/110 FH ilman muita riskitekijöitä DM eikä kohde-elinvauriota ja DM > 10 v Munuaisten vajaatoiminta (GFR 30-59) SCORE 5-10 % tai FINRISKI 10-20 %	SCORE < 1 % tai FINRISKI: < 2 %

Yleistä pistoksina annettavista LDL-kolesterolin alentamiseen tarkoitetuista lääkkeistä

Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi + PCSK9-estäjä tai inklisiraani) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
PCSK9-estäjien ja inklisiraanin haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia

PCSK9 estäjät

Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita
- Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle ja yli 50% lähtötasosta
Evolokumabi (Repatha, ks valmisteyhteenveto)
- Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
Alirokumabi (Praluent, ks valmisteyhteenveto)
- Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
Vähentävät kardiovaskulaaritapahtumia yhdistettynä muuhun tehokkaaseen lipidien hoitoon suuren riskin potilailla

Inklisiraani

Ylläpitohoidossa 6kk välein, terveydenhuollon ammattilaisen toimesta ihon alle pistettävä
siRNA, joka sitoutuu PCSK-9 mRNA:an ja estää sen translaation
Laskee LDL pitoisuutta yli 50% lähtötasosta
Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
Valmisteyhteenveto

Alirokumabi, evolokumabi ja inklisiraani hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa (3015)

Peruskorvausoikeus myönnetään hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon ateroskleroottista valtimosairautta (sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus) sairastaville aikuisille.

Korvausoikeus alirokumabille ja inklisiraanille myönnetään, kun potilaan käyttämästä muusta veren rasva-arvoja alentavasta lääkehoidosta (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi) huolimatta tai näiden hoitojen ollessa vasta-aiheisia tai haittojen vuoksi soveltumattomia potilaan LDL-kolesterolipitoisuus on

yli 3,6 mmol/l tai
yli 2,6 mmol/l, silloin kun potilaalla on jokin seuraavista
- diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio
- vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
- nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti.
Korvausoikeus evolokumabille myönnetään, kun potilaan käyttämästä muusta veren rasva-arvoja alentavasta lääkehoidosta (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi) huolimatta tai näiden hoitojen ollessa vasta-aiheisia tai haittojen vuoksi soveltumattomia potilaan LDL-kolesterolipitoisuus on yli 2,0 mmol/l.

Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Korvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa. Lääkärinlausunto B hoitavalta lääkäriltä.

Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:

2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi

Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:

Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta

Muut KELAN korvauskriteerit:

Evolokumabi	Alirokumabi
FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v)	ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v)
Sisäänottokriteerit	Sisäänottokriteerit
40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä: ≥65v DM Sydäninfarkti tai aivohalvaus < 6 kk sisällä Tupakointi Tai 2 vähäisempää riskitekijää	≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta
Primaari päätetapahtuma	Primaari päätetapahtuma
Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v)	Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v)
Tulos	Tulos
LDL laski 2.4 → 0.78 mmol/l Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 50, 7.9% vs. 9.9%) Kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä	LDL laski 2.4 → 1.0 mmol/l → 1.4 mmol/l Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 63, 9.5% vs. 11.1%) Kokonaiskuolleisuus laski 15% (NNT = 167, 3.5% vs. 4.1%)* *p=0.03 (nominaalinen)

Lue lisää: Valmisteyhteenveto / KELA

Vaikutusmekanismi

Inklisiraani on kolesterolipitoisuutta pienentävä, kaksijuosteinen siRNA-molekyyli, joka säätelee PCSK9:n mRNA:n katalyyttistä hajoamista.
- Tämä lisää LDL‑reseptorin kierrätystä ja ilmentymistä maksasolujen pinnalla, jolloin LDL‑kolesterolin soluunotto lisääntyy ja LDL‑kolesterolin määrä verenkierrossa laskee
Inklisiraani vähentää veren LDL pitoisuutta n. 50% 1kk mennessä
Suurin teho saavutetaan toisen antokerran jälkeen, jolloin pitoisuus voi laskea ad 65% riippuen lähtötasosta

Käyttoaihe

Inklisiraani on tarkoitettu käytettäväksi ruokavaliohoidon lisänä aikuisille, joilla on primaarinen hyperkolesterolemia (heterotsygoottinen familiaalinen tai ei‑familiaalinen) tai sekamuotoinen dyslipidemia:

yhdessä statiinin tai statiinin ja muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilaan LDL‑kolesteroliarvotavoitetta ei saavuteta suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella, tai
ainoana lääkkeenä tai yhdessä muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilas ei siedä statiineja tai statiinit ovat vasta‑aiheisia.

Annostus ja antotapa

Suositeltu annos on 284 mg inklisiraania yhtenä injektiona ihon vatsaan tai vaihtoehtoisesti olkavarteen tai reiteen
- 1. pistoksen jälkeen seuraava annetaan 3 kuukauden kuluttua
- Tämän jälkeen 6 kuukauden välein
Pistoksen suorittaa terveydenhuollon ammattilainen
Annosta ei tarvitse muuttaa iäkkäillä potilailla tai potilaalla on vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, mutta ed. tapauksissa on noudatettava varoivaisuutta, koska tutkimustietoa on vielä vähän
Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 3kk kuluttua

Siirtyminen monoklonaalisten PCSK9-vasta-aineiden käytöstä inklisiraani-hoitoon

Inklisiraani-hoito voidaan aloittaa heti viimeisen monoklonaalisen PCSK9-vasta-aineannoksen jälkeen
Jotta LDL‑kolesterolipitoisuuden alentamiseen tähtäävän hoidon vaikutus säilyisi, on suositeltavaa antaa inklisiraani 2 viikon kuluessa viimeisestä monoklonaalisesta PCSK9-vasta-aineannoksesta.

Lue lisää: Valmisteyhteenveto

Inklisiraani (Leqvio) on rajoitetusti peruskorvattava 1.10.2021 alkaen

Rajoitettu peruskorvausoikeus (40%) voidaan myöntää familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 388) sekä hyperkolesterolemiaa ja sekamuotoista dyslipidemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 3015) B-lausunnolla.
B-lausunto vaaditaan endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin antama lääkärinlausunto.

Lääketieteelliset edellytykset

Korvauksen myöntäminen edellyttää, että muu veren rasva-arvoja alentava lääkehoito (mukaan luettuna statiini- ja etsetimibihoito suurimmalla siedetyllä annoksella) ei laske LDL-kolesteroliarvoa riittävästi, edellä mainittu hoito on vasta-aiheista tai potilas ei siedä em. hoitoa.

Peruskorvausoikeus 388 voidaan myöntää familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:

yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on todettu ateroskleroottinen valtimosairaus
(sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus) tai
yli 5,0 mmol/l eikä potilaalla ole todettu ateroskleroottista valtimosairautta

Peruskorvausoikeus 3015 voidaan myöntää hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon ateroskleroottista valtimotautia sairastaville, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:

yli 3,6 mmol/l tai
yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio tai vakava, laaja tai nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti

Lue lisää: Valmisteyhteenveto

Ikosapenttietyyli (puhdistettua EPA:ta sisältävä lääkevalmiste, Vazkepa) on tarkoitettu statiinihoitoa saaville potilailla, joilla triglyseridipitoisuus on koholla ja joilla on erityisen suuri valtimotautiriski.
REDUCE-IT tutkimuksessa riskin vähentymä oli 25% (sydänkuolleisuus, ei-fataali sydäninfarkti, aivohalvaus, sepelvaltimotoimenpide tai epästabiili rintakipu) n. 5 vuoden seurannassa
- Sydänkuolleisuus väheni 20%
Suositeltu suun kautta otettava vuorokausiannos on 4 kapselia:
- kaksi 998 mg:n kapselia kaksi kertaa päivässä
- aterian yhteydessä tai aterian jälkeen
- kapselit niellään kokonaisina
soija -tai maapähkinäallergia on hoidon vasta-aihe

Ikosapenttietyyli (Vazakepa) on rajoitetusti peruskorvattava 1.12.2022 alkaen

Lääkärinlausunto B erikoissairaanhoidon sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä.
Korvausoikeus 3077
Peruskorvausoikeus myönnetään sydän- ja verisuonitapahtumien riskin vähentämiseen statiinihoitoa saaville aikuisille, joilla on
- varmistettu ateroskleroottinen valtimotauti, ja
- kohonnut triglyseridipitoisuus (≥ 1,7 mmol/l).
Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.