Lue lisää: Käypä Hoito
-
Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään
-
Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.
-
Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta
-
Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä
-
Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi
-
- Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia
- Jos maksimaalisesta statiiniannoksesta ja etsetimibistä huolimatta LDL ei ole tavoitteessa (1.4 tai enemmän), tulee harkita pistettävän LDL-kolesterolia alentavan lääkkeen eli joko PCSK9 estäjän tai inklisiraanin aloitusta.
- Käytännössä KELAn korvattavuuden rajat säätelevät ed. lääkkeiden käyttöä
(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)
-
Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa
-
Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini
-
Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi
-
Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa
-
Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta
-
Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL
Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla
- Rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
- Atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
→ näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa - Työikäisillä potilailla pyritään maksimiannokseen rosuvastatiini 40mg ja atorvastatiini 80mg / vrk. Hoidon voi aloittaa myös suoraan tällä annoksella.
- Huom. rosuvastatiini metaboloituu pääasiassa munuaisten ja atorvastatiini maksan kautta: munuiasten vajaatoimintapotilaalle atorvastatiini ja maksan vajaatoimintapotilaalle rosuvastatiini on suositeltavampi
* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta. Nämä ovat iäkkäiden ja kohtalaisesta tai vaikeasta munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien potilaiden maksimiannokset.
-
Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat
-
Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)
-
Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava
-
-
Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä
-
Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan
-
Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota
-
hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä
- Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
-
-
Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää
-
Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille
Lue lisää: ESC 2019
|
Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku |
Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6 |
|
|
|
Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku |
Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0 |
|
|
Yleistä pistoksina annettavista LDL-kolesterolin alentamiseen tarkoitetuista lääkkeistä
- Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi + PCSK9-estäjä tai inklisiraani) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
- PCSK9-estäjien ja inklisiraanin haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia
PCSK9 estäjät
- Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita
- Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle ja yli 50% lähtötasosta
- Evolokumabi (Repatha, ks valmisteyhteenveto)
- Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
- Alirokumabi (Praluent, ks valmisteyhteenveto)
- Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
- Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
- Vähentävät kardiovaskulaaritapahtumia yhdistettynä muuhun tehokkaaseen lipidien hoitoon suuren riskin potilailla
Inklisiraani
- Ylläpitohoidossa 6kk välein, terveydenhuollon ammattilaisen toimesta ihon alle pistettävä
- siRNA, joka sitoutuu PCSK-9 mRNA:an ja estää sen translaation
- Laskee LDL pitoisuutta yli 50% lähtötasosta
- Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
- Valmisteyhteenveto
Tee konsultaatiopyyntö erikoissairaanhoitoon hoidon aloituksesta
- Korkean hinnan takia potilas tarvitsee käytännössä korvattavuuden ennen jomman kumman hoidon aloitusta (ks. edelliset sivut)
- Konsultoi tavallisista sepelvaltimotautipotilaista sydänpoliklinikkaa
- Konsultoi FH-potilaista (tai epäilystä) lipidipoliklinikkaa
- Kuvaa korvattavuuskriteerien täyttymisehdot konsultaatiopyynnössä
- Mikäli PTH:ssa työskentelee sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäri, voi hän tehdä B-lausunnon
- PCSK9 estäjästä voi PTH lääkäri tehdä B-lausunnon konsultoituaan ensin erikoissairaanhoitoa
Lue lisää: KELA
PCSK9-estäjät evolokumabi ja alirokumabi ovat rajoitetusti korvattavia aikuispotilaille hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa ruokavalion ohella yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa
- ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi
- tai potilas ei siedä lääkkeitä lainkaan)
- ja tästä huolimatta potilaan LDL- kolesterolipitoisuus on →
> 2.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus ja vähintään yksi lisäriskitekijä:
- Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
- Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
- Diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. retinopatia, neuropatia, nefropatia)
> 3.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus
>5.0 mmol/l ja FH-tauti ilman ateroskleroottista valtimosairautta
Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:
- 2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi
Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:
- Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta
Erillisselvitys
- Hoitava lääkäri voi tehdä 1.10.2021 alkaen B-lausunnon, mutta liitteenä tulee olla kirjallinen konsultaatiovastaus erikoislääkäriltä tai erikoissairaanhoidon yksiköstä.
|
Evolokumabi |
Alirokumabi |
|
FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v) |
ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v) |
|
Sisäänottokriteerit |
Sisäänottokriteerit |
|
40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä:
|
≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta |
|
Primaari päätetapahtuma |
Primaari päätetapahtuma |
|
Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v) |
Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v) |
|
Tulos |
Tulos |
|
*p=0.03 (nominaalinen) |
Lue lisää: Valmisteyhteenveto / KELA
Vaikutusmekanismi
- Inklisiraani on kolesterolipitoisuutta pienentävä, kaksijuosteinen siRNA-molekyyli, joka säätelee PCSK9:n mRNA:n katalyyttistä hajoamista.
- Tämä lisää LDL‑reseptorin kierrätystä ja ilmentymistä maksasolujen pinnalla, jolloin LDL‑kolesterolin soluunotto lisääntyy ja LDL‑kolesterolin määrä verenkierrossa laskee
- Inklisiraani vähentää veren LDL pitoisuutta n. 50% 1kk mennessä
- Suurin teho saavutetaan toisen antokerran jälkeen, jolloin pitoisuus voi laskea ad 65% riippuen lähtötasosta
Käyttoaihe
Inklisiraani on tarkoitettu käytettäväksi ruokavaliohoidon lisänä aikuisille, joilla on primaarinen hyperkolesterolemia (heterotsygoottinen familiaalinen tai ei‑familiaalinen) tai sekamuotoinen dyslipidemia:
- yhdessä statiinin tai statiinin ja muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilaan LDL‑kolesteroliarvotavoitetta ei saavuteta suurimmalla siedetyllä statiiniannoksella, tai
- ainoana lääkkeenä tai yhdessä muiden lipidipitoisuuksia laskevien hoitojen kanssa, jos potilas ei siedä statiineja tai statiinit ovat vasta‑aiheisia.
Annostus ja antotapa
- Suositeltu annos on 284 mg inklisiraania yhtenä injektiona ihon vatsaan tai vaihtoehtoisesti olkavarteen tai reiteen
- 1. pistoksen jälkeen seuraava annetaan 3 kuukauden kuluttua
- Tämän jälkeen 6 kuukauden välein
- Pistoksen suorittaa terveydenhuollon ammattilainen
- Annosta ei tarvitse muuttaa iäkkäillä potilailla tai potilaalla on vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, mutta ed. tapauksissa on noudatettava varoivaisuutta, koska tutkimustietoa on vielä vähän
- Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 3kk kuluttua
Siirtyminen monoklonaalisten PCSK9-vasta-aineiden käytöstä inklisiraani-hoitoon
- Inklisiraani-hoito voidaan aloittaa heti viimeisen monoklonaalisen PCSK9-vasta-aineannoksen jälkeen
- Jotta LDL‑kolesterolipitoisuuden alentamiseen tähtäävän hoidon vaikutus säilyisi, on suositeltavaa antaa inklisiraani 2 viikon kuluessa viimeisestä monoklonaalisesta PCSK9-vasta-aineannoksesta.
Lue lisää: Valmisteyhteenveto
Inklisiraani (Leqvio) on rajoitetusti peruskorvattava 1.10.2021 alkaen
- Rajoitettu peruskorvausoikeus (40%) voidaan myöntää familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 388) sekä hyperkolesterolemiaa ja sekamuotoista dyslipidemiaa sairastaville potilaille (korvausoikeus 3015) B-lausunnolla.
- B-lausunto vaaditaan endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin antama lääkärinlausunto.
Lääketieteelliset edellytykset
- Korvauksen myöntäminen edellyttää, että muu veren rasva-arvoja alentava lääkehoito (mukaan luettuna statiini- ja etsetimibihoito suurimmalla siedetyllä annoksella) ei laske LDL-kolesteroliarvoa riittävästi, edellä mainittu hoito on vasta-aiheista tai potilas ei siedä em. hoitoa.
Peruskorvausoikeus 388 voidaan myöntää familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:
- yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on todettu ateroskleroottinen valtimosairaus
(sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus) tai - yli 5,0 mmol/l eikä potilaalla ole todettu ateroskleroottista valtimosairautta
Peruskorvausoikeus 3015 voidaan myöntää hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoitoon ateroskleroottista valtimotautia sairastaville, kun LDL-kolesterolipitoisuus on:
- yli 3,6 mmol/l tai
- yli 2,6 mmol/l ja potilaalla on diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio tai vakava, laaja tai nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
