Lipidien hoito – Siun Soten hoitopolut

Lipidit: yleistä

Lue lisää: Käypä Hoito

Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään
Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.
Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta
Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä
Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi

- Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia

(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)

Statiinit ja etsetimibi

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa
Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini
Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi
Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa
Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta
Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL

Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla

rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
→ näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa

* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta

Statiinien haitat

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat
Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)
- Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava

Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä
- Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan
- Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota
- hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä
- Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää
Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille

ESC/EASD -riskiluokat 2019 ja lipidisuositukset näissä luokissa

Lue lisää: ESC 2019

Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku	Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6
Dokumentoitu valtimotauti DM ja kohde-elinvaurio tai 3 lisäriskitekijää tai varhain ilmaantunut ja pitkään kestänyt (> 20v) DM1 Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30) SCORE > 10 % tai FINRISKI > 20 % FH tauti + joku muu riskitekijä tai akuutti tapahtuma Tavoite < 1.0 mmol/l, jos 2v aikana uusintatapahtumia	T1DM < 35 v/T2DM < 50 v ja DM < 10 v, eikä muita riskitekijöitä SCORE 1-5 % tai FINRISKI 2-10 %
Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku	Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0
Kol > 8 mmol/l, LDL > 4.9 RR >180/110 FH ilman muita riskitekijöitä DM eikä kohde-elinvauriota ja DM > 10 v Munuaisten vajaatoiminta (GFR 30-59) SCORE 5-10 % tai FINRISKI 10-20 %	SCORE < 1 % tai FINRISKI: < 2 %

PCSK9-estäjät Korvattavuus I

Lue lisää: ESC / KELA

PCSK9-estäjät evolokumabi ja alirokumabi ovat rajoitetusti korvattavia aikuispotilaille hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa ruokavalion ohella yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi tai potilas ei siedä lääkkeitä lainkaan) ja tästä huolimatta potilaan LDL- kolesterolipitoisuus on →

> 2.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus ja vähintään yksi lisäriskitekijä:

Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
Diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. retinopatia, neuropatia, nefropatia)

> 3.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus

> 5.0 mmol/l ja FH-tauti ilman ateroskletoorrista

> FH-tauti : > 5.0 mmol/l ja ilman ateroskleroottista valtimotautia tai >2.6 ja ateroskleroottinen valtimotauti

PCSK9-estäjät Korvattavuus II

Lue lisää: ESC / KELA

Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:

2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi

Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:

Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta

Erillisselvitys

Lääkärinlausunto B endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä (tee konsultaatiopyyntö)

PCSK9-estäjien käyttö, kun statiinilla ja etsetimibillä ei päästä hoitotavoitteeseen valtimotautipotilaalla

Lue lisää: ESC / KELA

Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita
- Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle

Evolokumabi
- Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein

Alirokumabi
- Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.

Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi, PCSK9-estäjä) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
PCSK9-estäjien haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia
Korkean hinnan takia potilas tarvitsee käytännössä korvattavuuden ennen hoidon aloitusta (ks. edelliset sivut)

Tee konsultaatiopyyntö erikoissairaanhoitoon B-lausunnosta:

Tavalliset sepelvaltimotautipotilaat sydän- poliklinikalle
FH-potilaat (tai epäily) lipidipoliklinikalle
Kuvaa korvattavuuskriteerien täyttymisehto konsultaatiopyynnössä
Mikäli PTH:ssa työskentelee sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäri, voi hän tehdä B-lausunnon

PCSK-9 estäjien erityispiirteitä

Lue lisää: ESC

Evolokumabi	Alirokumabi
FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v)	ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v)
Sisäänottokriteerit	Sisäänottokriteerit
40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä: ≥65v DM Sydäninfarkti tai aivohalvaus < 6 kk sisällä Tupakointi Tai 2 vähäisempää riskitekijää	≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta
Primaari päätetapahtuma	Primaari päätetapahtuma
Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v)	Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v)
Tulos	Tulos
LDL laski 2.4 → 0.78 mmol/l Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 50, 7.9% vs. 9.9%) Kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä	LDL laski 2.4 → 1.0 mmol/l → 1.4 mmol/l Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 63, 9.5% vs. 11.1%) Kokonaiskuolleisuus laski 15% (NNT = 167, 3.5% vs. 4.1%)* *p=0.03 (nominaalinen)