Lipidit: yleistä
Lue lisää: Käypä Hoito
-
Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään
-
Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.
-
Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta
-
Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä
-
Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi
-
- Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia
(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)
-
Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa
-
Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini
-
Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi
-
Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa
-
Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta
-
Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL
Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla
- rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
- atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
→ näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa
* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta
-
Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat
-
Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)
-
Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava
-
-
Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä
-
Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan
-
Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota
-
hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä
- Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
-
-
Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää
-
Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille
Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku |
Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6 |
|
|
Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku |
Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0 |
|
|
PCSK9-estäjät evolokumabi ja alirokumabi ovat rajoitetusti korvattavia aikuispotilaille hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa ruokavalion ohella yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi tai potilas ei siedä lääkkeitä lainkaan) ja tästä huolimatta potilaan LDL- kolesterolipitoisuus on →
> 2.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus ja vähintään yksi lisäriskitekijä:
- Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
- Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
- Diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. retinopatia, neuropatia, nefropatia)
> 3.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus
> 5.0 mmol/l ja FH-tauti ilman ateroskletoorrista
PCSK9-estäjät Korvattavuus II
Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:
- 2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi
Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:
- Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta
Erillisselvitys
- Lääkärinlausunto B endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä (tee konsultaatiopyyntö)
PCSK9-estäjien käyttö, kun statiinilla ja etsetimibillä ei päästä hoitotavoitteeseen valtimotautipotilaalla
- Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita
- Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle
- Evolokumabi
- Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
- Alirokumabi
- Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
-
Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
-
Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi, PCSK9-estäjä) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
- PCSK9-estäjien haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia
-
Korkean hinnan takia potilas tarvitsee käytännössä korvattavuuden ennen hoidon aloitusta (ks. edelliset sivut)
Tee konsultaatiopyyntö erikoissairaanhoitoon B-lausunnosta:
-
Tavalliset sepelvaltimotautipotilaat sydän- poliklinikalle
-
FH-potilaat (tai epäily) lipidipoliklinikalle
-
Kuvaa korvattavuuskriteerien täyttymisehto konsultaatiopyynnössä
-
Mikäli PTH:ssa työskentelee sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäri, voi hän tehdä B-lausunnon
PCSK-9 estäjien erityispiirteitä
Lue lisää: ESC
Evolokumabi |
Alirokumabi |
FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v) |
ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v) |
Sisäänottokriteerit |
Sisäänottokriteerit |
40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä:
|
≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta |
Primaari päätetapahtuma |
Primaari päätetapahtuma |
Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v) |
Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v) |
Tulos |
Tulos |
|
*p=0.03 (nominaalinen) |