Lipidien hoito

 

Lipidit: yleistä

Lue lisää: Käypä Hoito

  • Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä esim. sepelvaltimon seinämään

  • Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l ja vähintään 50 % lasku aiempaan tasoon.

  • Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta

  • Lisäksi etsetimibi, jos tavoitteeseen ei päästä

  • Lipiditaso saattaa olla tilapäisesti madaltunut akuutin infektion tai muun akuutin sairauden vuoksi

    • Hoitopäätöstä ei voi tehdä yhden matalan arvon perusteella, vaan tulee katsoa aiempia mittauksia

(klikkaa kuvaa suurentaaksesi sen)

 

Statiinit ja etsetimibi

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

  • Tärkein ja ensimmäiseksi määrätty lipidilääke on (vahva) statiini, joka vähentää iskeemisiä päätetapahtumia n. 20-30 % vuodessa

  • Toissijaisia statiineja ovat simvastatiini, lovastatiini, pravastatiini ja fluvastatiini

  • Jos LDL-taso on lähtötilanteessa korkea ≥ 4 mmol/l), kannattaa heti kombinoida mukaan etsetimibi 10 mg x 1 vrk hoitotavoitteeseen pääsemiseksi

  • Ruokavalio-ohjausta ei saa unohtaa

  • Lipiditaso tarkistetaan noin kuukauden kuluttua lääkityksen aloituksesta

  • Jatkoseurannassa riittää yleensä pelkkä LDL

Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle aina vahvalla statiinilla

  • rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
  • atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
    → näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa

* Poikkeavaa valmisteyhteenvedon suositellusta aloitusannoksesta

 

Statiinien haitat

Lue lisää: UpToDate / UpToDate

  • Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat

  • Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). Hyvin harvoin (1/1000–1/10 000 käyttäjällä) ilmaantuu vakavampia lihashaittoja, tuolloin on syytä tarkistaa CK-arvo (kreatiinikinaasi)     

    • Jos CK nousee yli 10 kertaa viite alueen ylärajan, on statiini tauotettava

  • Lihashaittojen yhteydessä tulee miettiä myös muita lihaskipujen syitä

    • Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa ja aloittaa myöhemmin uudelleen pienemmällä annoksella tai eri valmisteella ja aloittaa etsetimibi hoitoa tehostamaan

    • Haittavaikutuksille herkälle voi kokeilla esim. rosuvastatiini 5mg x 1 + etsetimibi 10mg x 1 tai fluvastatiini 80 mg x 1 + etsetimibi 10 mg x 1- kombinaatiota

    • hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä

    • Huomio uusi rosuvastiini+etsetimibi kombinaatiovalmiste
  • Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää

  • Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille

 

ESC/EASD -riskiluokat 2019 ja lipidisuositukset näissä luokissa

Lue lisää: ESC 2019

Hyvin korkea riski: LDL-tavoite < 1.4 ja > 50 % lasku

Kohtalainen riski: LDL-tavoite < 2.6

  • Dokumentoitu valtimotauti

  • DM ja kohde-elinvaurio tai 3 lisäriskitekijää tai varhain ilmaantunut ja pitkään kestänyt (> 20v) DM1

  • Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30)

  • SCORE > 10 % tai FINRISKI > 20 %

  • FH tauti + joku muu riskitekijä tai akuutti tapahtuma

  • Tavoite < 1.0 mmol/l, jos 2v aikana uusintatapahtumia

  • T1DM < 35 v/T2DM < 50 v ja DM < 10 v, eikä muita riskitekijöitä

  • SCORE 1-5 % tai FINRISKI 2-10 %

Korkea riski: LDL-tavoite < 1.8 tai > 50 % lasku

Pieni riski: LDL-tavoite < 3.0

  • Kol > 8 mmol/l, LDL > 4.9

  • RR >180/110

  • FH ilman muita riskitekijöitä

  • DM eikä kohde-elinvauriota ja DM > 10 v

  • Munuaisten vajaatoiminta (GFR 30-59)

  • SCORE 5-10 % tai FINRISKI 10-20 %

  • SCORE < 1 % tai FINRISKI: < 2 %

 

 

PCSK9-estäjät Korvattavuus I

Lue lisää: ESC / KELA

PCSK9-estäjät evolokumabi ja alirokumabi ovat rajoitetusti korvattavia aikuispotilaille hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa ruokavalion ohella yhdessä muiden veren rasva-arvoja alentavien hoitojen kanssa (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi tai potilas ei siedä lääkkeitä lainkaan) ja tästä huolimatta potilaan LDL- kolesterolipitoisuus on →

> 2.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus ja vähintään yksi lisäriskitekijä:

  • Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti
  • Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti
  • Diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurio (esim. retinopatia, neuropatia, nefropatia)

> 3.6 mmol/l ja ateroskleroottinen valtimosairaus

> 5.0 mmol/l ja FH-tauti ilman ateroskletoorrista 

> FH-tauti : > 5.0 mmol/l ja ilman ateroskleroottista valtimotautia tai >2.6 ja ateroskleroottinen valtimotauti

 

PCSK9-estäjät Korvattavuus II

Lue lisää: ESC / KELA

Vakava tai laaja ateroskleroottinen tauti:

  •  2 tai useamman sepelvaltimon ateroskleroosi tai 2 tai useamman kohdevaltimon (sepelvaltimo, kaulavaltimo, kallonsisäinen valtimo tai alaraajojen valtimo) ateroskleroosi

Nopeasti etenevä ateroskleroottinen tauti:

  • Akuutti koronaarisyndrooma, suunnittelematon sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aivohalvaus 5 vuoden sisällä edellisestä sydän- ja verisuonitapahtumasta

Erillisselvitys

  • Lääkärinlausunto B endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä (tee konsultaatiopyyntö)

 

PCSK9-estäjien käyttö, kun statiinilla ja etsetimibillä ei päästä hoitotavoitteeseen valtimotautipotilaalla

Lue lisää: ESC / KELA

  • Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita 
    • Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle
  • Evolokumabi
    • Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
  • Alirokumabi
    • Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
  • Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua

  • Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi, PCSK9-estäjä) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois

  • PCSK9-estäjien haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia
  • Korkean hinnan takia potilas tarvitsee käytännössä korvattavuuden ennen hoidon aloitusta (ks. edelliset sivut)

Tee konsultaatiopyyntö erikoissairaanhoitoon B-lausunnosta:

  • Tavalliset sepelvaltimotautipotilaat sydän- poliklinikalle

  • FH-potilaat (tai epäily) lipidipoliklinikalle

  • Kuvaa korvattavuuskriteerien täyttymisehto konsultaatiopyynnössä

  • Mikäli PTH:ssa työskentelee sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäri, voi hän tehdä B-lausunnon

PCSK-9 estäjien erityispiirteitä

Lue lisää: ESC

Evolokumabi

Alirokumabi

FOURIER tutkimus (n=27654, keski-ikä 63v)

ODYSSEY OUTCOMES tutkimus (n=18924, kesk-ikä 59v)

Sisäänottokriteerit

Sisäänottokriteerit

40v-85v sekä sairastettu sydäninfarkti, aivohalvaus tai oireinen ASO-tauti, LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta sekä ≥ 1 lisäriskitekijä:

≥40v ja sairaalahoito sepelvaltimotautikohtauksen takia sekä LDL ≥ 1.8mmol/l suuriannosstatiinista huolimatta

Primaari päätetapahtuma

Primaari päätetapahtuma

Kardiovaskulaarikuolleisuus, sydäninfarkti ja aivohalvaus (seuranta keskimäärin 2.2v)

Sepelvaltimotautikuolleisuus, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja sairaalahoitoon johtanut epästabiili angina (seuranta keskimäärin 2.8v)

Tulos

Tulos

  • LDL laski 2.4 → 0.78 mmol/l

  • Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 50, 7.9% vs. 9.9%)

  • Kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä

  • LDL laski 2.4 → 1.0 mmol/l → 1.4 mmol/l

  • Primaaripäätetapahtuma väheni 15% (NNT = 63, 9.5% vs. 11.1%)

  • Kokonaiskuolleisuus laski 15% (NNT = 167, 3.5% vs. 4.1%)*

*p=0.03 (nominaalinen)

Jätä kommentti

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *