Kotiutuminen sairaalasta – Siun Soten hoitopolut

Vajaatoiminnan etiologian selvittäminen ja siihen mahdollisesti liittyvän spesifin hoidon suunnittelu ja toteuttaminen
Systolista vasemman kammion vajaatoimintaa sairastaville lääketitraukset esim. 1-2 vrk välein verenpainetta, potilaan vointia, diureesia ja laboratoriokokeita seuraten
- Pyrittävä maksimaalisiin tavoiteannoksiin ennustelääkkeissä
HUOM! Diureetti-annoksen pienentämisen kriteerit
- Esim. annoksen puolitus tai palaaminen pahenemisvaihetta edeltäneeseen annokseen, kun
  - Ei ole turvotuksia
  - ”Kuiva” kotipaino on saavutettu
  - Näin toimien vältetään turha krean nousu, mikä voi johtaa ennustelääkkeiden turhaan tauottamiseen
Mahdollisten laitehoitojen (CRT, apupumppu) arvio ja aikataulu
- Yleensä riittävä ennustelääkitys on oltava käytössä 3kk ajan, ennen laite-asennusta
- Jos vajaatoiminta on pahentunut optimaalisesta lääkehoidosta huolimattta, on kiireellistä laiteasennusta harkittava
Tyypillinen uuden vajaatoiminnan hoitojakson pituus on 3-7 vrk ja vajaatoiminnan pahentumisen hoitojakson pituus 2-4 vrk kliinisestä tilanteesta vajaatoiminnan vaikeusasteesta riippuen
- Potilaan voi yleensä siirtää avohoitoon sydämen vajaatoiminnan puolesta, kun hän on pärjännyt n. vuorokauden ilman lisähappea ja pystyy liikkumaan mm. WCeen ilman ulkopuolista apua

Arvioi yhdessä lääkärin ja tarvittaessa kotiutustiimin kanssa, voisiko potilas kotiutua suoraan osastolta kuntoutumisen jälkeen: Sairaalavaiheen fysioterapia

Seniorineuvonta Ankkuri Siun soten sisäinen yhteydenottonumero ma-pe klo 8-15 puh. 013 330 6656 (ei ulkopuolisille!)
KON/OPE kotiutushoitaja Tytti Pitkänen arkisin klo 8-15 (p. 013 330 8912) - asioiden selvittely haastavissa kotiutuksissa
- Työviesti hoi-esh kautta (tiedoksi Pitkänen Tytti, kotiutusyhdyshenkilö)

Kotisairaala toteuttaa väliaikaista, sairaalatasoista hoitoa potilaan kotona tai muussa senhetkisessä asuinpaikassa (esimerkiksi hoitokoti tai tehostetun palveluasumisen yksikkö). Kotisairaalassa hoidetaan mm. akuutteja infektiopotilaita (esim. iho-, virtsatie- ja hengitystieinfektiot, sepsis, leikkaushaava- ja proteesi-infektiot) ja palliatiivisen hoidon potilaita (erityisesti kotisaattohoidon tuki ja toteutus).
Maakunnan kotisairaala – koordinoiva sairaanhoitaja tavoitettavissa arkisin klo 7–15.00, puh. 013 330 4852 (uusien potilaiden ilmoittaminen)

Ohjauksen ja optimaalisen lääkehoidon tavoitteena on minimoida uuden sydämen vajaatoimintahoitojakson riski, parantaa ennustetta ja elämän laatua sekä saada potilas ottamaan vastuu omasta sairaudesta ja riskitekijöiden hoidosta
Kotiutusvaiheessa potilas tarvitsee arjessa selviytymistä tukevaa tietoa
Potilasohjauksen painopiste pyritään siirtämään sairaalavaiheen jälkeiseen aikaan, ohjauksen kirjaukseen kiinnitetään erityistä huomiota
Motivaatio heti sairastumisen jälkeen elämäntapamuutoksiin on korkealla →hoidon jatkuvuus tärkeää
Ohjaus suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden
- potilaan elämäntilanne
- onko sairaus uusi, uusiutunut
- ikä
- kriisin vaihe
Ohjaus toteutetaan yksilöohjauksena
Työelämässä oleva potilas
- selvitä potilaan työterveyshuollon sijainti,
- Työote prosessikaavio

Ilmoita potilas vajaatoimintapäivään
- Aiempien vajaatoimintapäivien videotallenteet
Systolista vasemman kammion vajaatoimintaa sairastaville lääketitraussuunnitelma
- Pyrittävä maksimaalisiin tavoiteannokset
- Lääketitrauksen ja kontrollilabrojen aikataulu sekä toteutusyksikkö
  - Esim. 1-2 vko, 2kk ja 6kk kotiutumisesta: K, Na, Krea
  - Toteuttava yksikkö (viitteellinen ohje)
    - Työikäiset: keskussairaalan sydämen vajaatoimintahoitaja
      - Terveyskeskus
      - Työterveyshuolto
HUOM! Diureetti-annoksen pienentämisen kriteerit
- Esim. annoksen puolitus tai palaaminen pahenemisvaihetta edeltäneeseen annokseen, kun
  - Ei ole turvotuksia
  - ”Kuiva” kotipaino on saavutettu
  - Näin toimien vältetään turha krean nousu, mikä voi johtaa ennustelääkkeiden turhaan tauottamiseen

Mahdollisten laitehoitojen (CRT, apupumppu) arvion ajankohta tulevaisuudessa (kuuluu erikoissairaanhoidolle)
Suunnittele sydämen vajaatoiminnan hoitovastuu tulevaisuudessa
- Terveyskeskus
- Työterveyshuolto. Työoteprosessi: tee työelämässä olevista lähete TTHoon.
- Sydänpkl
- Vajaatoimintapkl
  - systolisen vajaatoiminnan diagnoosin juuri saaneet potilaat
  - vaikea-asteista vajaatoimintaa sairastavat potilaat tai vaikeista oireista kärsivät potilaat, joilla on toistuvia sairaalahoitojaksoja
  - potilaat, joille voidaan harkita kirurgista- tai laitehoitoa
  - levosimendaanihoidon saaneet
  - harvinaista taustasairautta, esim. sydänsarkoidoosia tai kardiomyopatiaa sairastavat potilaat
Työikäiset: harkitse KELAn sydänkuntoutuskurssia potilaalle