Kotiutuminen sairaalasta – Siun Soten hoitopolut

Vajaatoiminnan etiologian selvittäminen ja siihen mahdollisesti liittyvän spesifin hoidon suunnittelu ja toteuttaminen
Systolista vasemman kammion vajaatoimintaa sairastaville lääketitraukset esim. 1-2 vrk välein verenpainetta, potilaan vointia, diureesia ja laboratoriokokeita seuraten
- Pyrittävä maksimaalisiin tavoiteannoksiin ennustelääkkeissä
HUOM! Diureetti-annoksen pienentämisen kriteerit
- Esim. annoksen puolitus tai palaaminen pahenemisvaihetta edeltäneeseen annokseen, kun
  - Ei ole turvotuksia
  - ”Kuiva” kotipaino on saavutettu
  - Näin toimien vältetään turha krean nousu, mikä voi johtaa ennustelääkkeiden turhaan tauottamiseen
Mahdollisten laitehoitojen (CRT, apupumppu) arvio ja aikataulu
- Yleensä riittävä ennustelääkitys on oltava käytössä 3kk ajan, ennen laite-asennusta
- Jos vajaatoiminta on pahentunut optimaalisesta lääkehoidosta huolimattta, on kiireellistä laiteasennusta harkittava
Tyypillinen uuden vajaatoiminnan hoitojakson pituus on 3-7 vrk ja vajaatoiminnan pahentumisen hoitojakson pituus 2-4 vrk kliinisestä tilanteesta vajaatoiminnan vaikeusasteesta riippuen
- Potilaan voi yleensä siirtää avohoitoon sydämen vajaatoiminnan puolesta, kun hän on pärjännyt n. vuorokauden ilman lisähappea ja pystyy liikkumaan mm. WCeen ilman ulkopuolista apua

Yleistä

Arvioi yhdessä lääkärin ja tarvittaessa kotiutustiimin kanssa, voisiko potilas kotiutua suoraan osastolta kuntoutumisen jälkeen: Sairaalavaiheen fysioterapia

Jatkohoitopaikkaa tarvitsevan siirtyminen jatkohoitopaikkaan

Kotiutustiimi (kantakaupunki: puh. 013 3309011)
Terveyskeskusten paikkatilanne
Ohje potilaan sijoittamisesta terveyskeskuksiin
Ohje terveyskeskusjonoon sijoittamisesta
Ohje potilaan sijoittamisesta Siilaiselle päivystysaikana

Tehostettu kotihoito

Kotihoidon sairaanhoitaja toteuttaa lääkärin määräykseen perustuvaa tehostettua kotihoitoa asiakkaiden kodeissa, asumispalveluyksiköissä, yksityisissä hoitokodeissa ja perhehoidossa. Toiminnan tavoitteena on ehkäistä asiakkaan sairaalajakso, turvata varhainen sairaalasta kotiutuminen tai mahdollistaa kotisaattohoito sitä haluaville.

Tehostetun kotihoidon asiakkaat tarvitsevat vaativaa sairaanhoitoa, kuten suonensisäistä neste- ja /tai lääkehoitoa tai vaativaa haavanhoitoa, joita yleensä toteutetaan sairaalassa. Tehostetun kotihoidon turvin asiakas voidaan hoitaa kotona, jos asiakkaan kokonaistilanne on sellainen, että kotona tapahtuva hoito on turvallista.

Tehostettua kotihoitoa voidaan toteuttaa kotona, mikäli
• valittu hoitolinja on selkeästi ohjeistettu ja toteutettavissa kotiolosuhteissa
• asiakkaalle on järjestettävissä riittävät kotona asumista tukevat palvelut
• asiakas itse tai hänen kanssaan asuva henkilö kykenee tarvittaessa hälyttämään ulkopuolista apua

Tehostetun kotihoidon yksiköt ma-su klo 7.00 - 21.00

• Juuka p. 013 330 6423
• Lieksa p. 013 330 6515
• Nurmes p. 013 330 7525
• Kitee p. 013 330 6357
• Ilomantsi p. 013 330 6756
• Heinävesi p. 013 330 6159
• Liperi p. 013 330 6319, klo7.00 - 21.30
• Outokumpu p. 013 330 6155, klo7.00 - 21.30
• Polvijärvi p. 013 330 6119

Ohjauksen periaatteet

Ohjauksen ja optimaalisen lääkehoidon tavoitteena on minimoida uuden sydämen vajaatoimintahoitojakson riski, parantaa ennustetta ja elämän laatua sekä saada potilas ottamaan vastuu omasta sairaudesta ja riskitekijöiden hoidosta
Kotiutusvaiheessa potilas tarvitsee arjessa selviytymistä tukevaa tietoa
Potilasohjauksen painopiste pyritään siirtämään sairaalavaiheen jälkeiseen aikaan, ohjauksen kirjaukseen kiinnitetään erityistä huomiota
Motivaatio heti sairastumisen jälkeen elämäntapamuutoksiin on korkealla →hoidon jatkuvuus tärkeää
Ohjaus suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden
- potilaan elämäntilanne
- onko sairaus uusi, uusiutunut
- ikä
- kriisin vaihe
Ohjaus toteutetaan yksilöohjauksena
Työelämässä oleva potilas
- selvitä potilaan työterveyshuollon sijainti,
- Työote prosessikaavio

Ohjauksen sisältö

Yhteystiedot osastolle: koordinoiva hoitaja 050 406 0337

Ilmoita potilas vajaatoimintapäivään
- Aiempien vajaatoimintapäivien videotallenteet
Systolista vasemman kammion vajaatoimintaa sairastaville lääketitraussuunnitelma
- Pyrittävä maksimaalisiin tavoiteannokset
- Lääketitrauksen ja kontrollilabrojen aikataulu sekä toteutusyksikkö
  - Esim. 1-2 vko, 2kk ja 6kk kotiutumisesta: K, Na, Krea
  - Toteuttava yksikkö (viitteellinen ohje)
    - Työikäiset: keskussairaalan sydämen vajaatoimintahoitaja
      - Terveyskeskus
      - Työterveyshuolto
HUOM! Diureetti-annoksen pienentämisen kriteerit
- Esim. annoksen puolitus tai palaaminen pahenemisvaihetta edeltäneeseen annokseen, kun
  - Ei ole turvotuksia
  - ”Kuiva” kotipaino on saavutettu
  - Näin toimien vältetään turha krean nousu, mikä voi johtaa ennustelääkkeiden turhaan tauottamiseen

Mahdollisten laitehoitojen (CRT, apupumppu) arvion ajankohta tulevaisuudessa (kuuluu erikoissairaanhoidolle)
Suunnittele sydämen vajaatoiminnan hoitovastuu tulevaisuudessa
- Terveyskeskus
- Työterveyshuolto. Työoteprosessi: tee työelämässä olevista lähete TTHoon.
- Sydänpkl
- Vajaatoimintapkl
  - systolisen vajaatoiminnan diagnoosin juuri saaneet potilaat
  - vaikea-asteista vajaatoimintaa sairastavat potilaat tai vaikeista oireista kärsivät potilaat, joilla on toistuvia sairaalahoitojaksoja
  - potilaat, joille voidaan harkita kirurgista- tai laitehoitoa
  - levosimendaanihoidon saaneet
  - harvinaista taustasairautta, esim. sydänsarkoidoosia tai kardiomyopatiaa sairastavat potilaat
Työikäiset: harkitse KELAn sydänkuntoutuskurssia potilaalle (2022-2023 kurssit)