Seuranta

Seurannan tavoitteet

  • Seurantatarve on yksilöllinen ja siihen vaikuttavat mm. sydänsairauden laatu, sen etenemistaipumus, lääkitystarve, liitännäissairaudet ja omahoidon onnistuminen
  • Tavoitteena on arvioida lääkehoidon tehoa, lääkemuutosten ja uusien hoitojen tarpeellisuutta sekä omahoidon onnistumista
  • Alkuvaiheessa kontrolleja tarvitaan useammin
  • Jatkoseuranta määrittyy yksilöllisesti voinnin tai häiriöiden mukaan
  • Säännöllinen seuranta vähentää sairaalahoitojaksoja, siitä aiheutuvaa kuolleisuutta ja kustannuksia
  • Osa seurannasta voidaan toteuttaa etäseurantana (esim. puhelin)

Yksilöllinen hoitosuunnitelma

Vastuut

  • Seurantavastuu on yhdessä potilaan kanssa sovitulla ammattilaisella tai hoitotaholla, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan.
    • Potilaan seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa ja se voidaan sopia tapahtuvaksi lääkärin ja/tai sairaanhoitajan toteuttamana
  • Hoitovastuu määritellään yksilöllisesti huomioiden paitsi sydämen vajaatoiminnan vaikeusaste, myös muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitteet.
  • Työelämässä olevat sydämen vajaatoimintapotilaat hoidetaan yhteistyössä TTH:n kanssa, ks. Työoteprosessikuvaus
  • Stabiilissa tilanteessa ja monisairaalla potilaalla hoitovastuu on yleensä perusterveydenhuollon tai vanhustenhuollon vastuulla
    • Edellytyksenä on, että hoitosuunnitelma on hyvin tehty
    • perustason ammattilaisilla on helppo mahdollisuus erikoissairaanhoidon konsultaatioon

Vajaatoimintapoliklinikka

  • Vajaatoimintapoliklinikan seurannasta hyötyvät eniten
    • systolisen vajaatoiminnan diagnoosin juuri saaneet potilaat
    • vaikea-asteista vajaatoimintaa sairastavat potilaat tai vaikeista oireista kärsivät potilaat, joilla on toistuvia sairaalahoitojaksoja
    • potilaat, joille voidaan harkita kirurgista- tai laitehoitoa
    • laitehoidossa olevat potilaat
    • harvinaista taustasairautta, esim. sydänsarkoidoosia tai kardiomyopatiaa sairastavat potilaat
    • nuoremmat, työikäiset potilaat, joilla tarvitaan pidempiaikaista seurantaa
  • Vajaatoimintapoliklinikan seurantaan määrätään potilas työviestillä Sydänpoliklinikan hoitajien työlistalle

Sydänpoliklinikka

  • Muut ESH:n seurantaan kuuluvat potilaat seurataan sydänpoliklinikalla
    • kertakäynti ST-nousuinfarktin jälkeen
    • kertakäynti akuutin vajaatoiminnan pahentumisen jälkeen

Hoitajavastaanotto ja etäkontaktit

  • Vajaatoimintahoitajan vastaanotolla toteutetaan intensiivinen potilasohjaus ja tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista
  • Lääkärin vastaanottojen välissä potilaiden seuranta toteutetaan vajaatoimintahoitajan toimesta
  • Pyritään optimaaliseen lääkehoitoon hoitajan toteuttamina lääketitrauksina
  • Kontrollikäynneillä kysytään vajaatoimintaoireita - muista herkkien oireiden epäspesifisyys!
  • Kardiologin konsultaatio ja kaikututkimus ovat aiheelliset, jos hoito ei tehoa tai jos perusdiagnoosi on epäselvä
  • Osa käynneistä toteutuu puhelinkäynteinä
  • Kardiologin sairaalassa määräämää diureettiannosta usein päästään vähentämään tilanteen korjaantuessa.
  • Sydänhoitajan tuki on tärkeä etenkin vaikeaa tautia sairastaville
  • Potilaan seuranta kotihoidossa

Aikataulu

Hoidon alkuvaiheessa / epävakaassa vaiheessa

  • Verikokeita ja puhelinkontaktit tarvittaessa viikoittain
  • Seurantakäynti 1-3 kk sisällä

Vakaassa vaiheessa

  • 6-12 kk välein (kontrollin aikaistaminen, mikäli vointi heikkenee)

Yleislääkärin vastaanotto

  • Vakaata sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat, joille on tehty tarvittavat toimenpiteet ja joiden lääkitys on titrattu maksimaaliseksi
  • Iäkkäät potilaat

Hoitajavastaanotto ja etäkontaktit

  • Sydänpotilaiden hoitoon perehtyneen hoitajan vastaanotolla toteutetaan intensiivinen potilasohjaus ja tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista
  • Pyritään optimaaliseen lääkehoitoon lääkäri-hoitaja työparin toteuttamina lääketitrauksina
  • Osa käynneistä toteutuu puhelinkäynteinä
  • Lääkärin vastaanottojen välissä potilaiden seuranta toteutetaan tarvittaessa hoitajan toimesta

Aikataulu

Hoidon alkuvaiheessa / epävakaassa vaiheessa

  • Verikokeita ja puhelinkontaktit tarvittaessa viikoittain
  • Seurantakäynti 1-3 kk sisällä

Vakaassa vaiheessa

  • 6-12 kk välein (kontrollin aikaistaminen, mikäli vointi heikkenee)

Laboratoriokokeet

  • Karvajaa labrapaketti
    • PVK
    • Na, K, Krea, eGFR
    • Alat
    • proBNP
    • Ferrit ja TfFesat (Rautahoidon tarpeen arvioimiseksi, jos LVEF <45%)
  • Lisätään: lipidit, fp-gluk ja HBA1c sepelvaltimotautia ja DM2 sairastavilla
  • Karsarko labrapaketti
    • Edellisten lisäksi 
    • TnT
    • Ca-ion
    • hs-CRP
    • proBNP
    • D-25
    • fp-Gluk
    • HbA1c
  • Amiodaronihoitoa saavilla:
    • EKG, S-TSH, T4V, S-ALAT, lipidit, krea,k,na (3-6 kk välein)
    • Spirometria, diffuusiokapasiteetti, THX-rtg vuosittain
    • Silmätutkimus oireisille

EKG

  • Aina otettava lääkärin kontrollikäynneille
  • Lisäksi aina päivystyksellisesti, jos vaikea rytmihäiriö, synkopee tai rintakipuoireita

Keuhkokuva

  • Tarpeen mukaan epäiltäessä kongestiota tai keuhkoinfektiota

Sydämen ultraäänitutkimus

  • Tehdään aina erikoissairaanhoidon lääkärin vastaanotolla
  • Oireiston vaikeutuessa tuntemattomasta syystä
  • Ilmaantuu uusi sivuääni
  • Harkitaan hoidon tehostamista (ICD, vajaatoimintatahdistin, ARNI)