Seuranta

Seurannan tavoitteet

• Seurantatarve on yksilöllinen ja siihen vaikuttavat mm. sydänsairauden laatu, sen etenemistaipumus, lääkitystarve, liitännäissairaudet ja omahoidon onnistuminen
• Tavoitteena on arvioida lääkehoidon tehoa, lääkemuutosten ja uusien hoitojen tarpeellisuutta sekä omahoidon onnistumista
• Alkuvaiheessa kontrolleja tarvitaan useammin
• Jatkoseuranta määrittyy yksilöllisesti voinnin tai häiriöiden mukaan
• Säännöllinen seuranta vähentää sairaalahoitojaksoja, siitä aiheutuvaa kuolleisuutta ja kustannuksia
• Osa seurannasta voidaan toteuttaa etäseurantana (esim. puhelin)

Yksilöllinen hoitosuunnitelma

• Yksilöllinen hoitosuunnitelma tarkoittaa sitä, että tavoitteet on asetettu ja niitä seuraavat toimenpiteet on suunniteltu yhdessä potilaan (ja tarvittaessa omaisen tai läheisen) kanssa
• Hoitosuunnitelman päivityksestä, seurannasta ja ylläpidosta vastaa hoitava lääkäri tai muu vastuullinen terveydenhuollon ammattilainen yhdessä potilaan tai tämän omaisen kanssa
• Hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti
• Omahoidolla ja sen tuella on merkittävä rooli
• Etäyhteydellä toteutettava pitkäaikaissairautta sairastavan omahoidon ohjaus, Hoitotyön tutkimussäätiön hoitosuositus

Vastuut

• Seurantavastuu on yhdessä potilaan kanssa sovitulla ammattilaisella tai hoitotaholla, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan.
  • Potilaan seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa ja se voidaan sopia tapahtuvaksi lääkärin ja/tai sairaanhoitajan toteuttamana
• Hoitovastuu määritellään yksilöllisesti huomioiden paitsi sydämen vajaatoiminnan vaikeusaste, myös muut sairaudet ja toimintakyvyn rajoitteet.
• Työelämässä olevat sydämen vajaatoimintapotilaat hoidetaan yhteistyössä TTH:n kanssa, ks. Työoteprosessikuvaus
• Stabiilissa tilanteessa ja monisairaalla potilaalla hoitovastuu on yleensä perusterveydenhuollon tai vanhustenhuollon vastuulla
  • Edellytyksenä on, että hoitosuunnitelma on hyvin tehty
  • perustason ammattilaisilla on helppo mahdollisuus erikoissairaanhoidon konsultaatioon